異位嗜鉻細胞瘤誤診為腹膜后腫瘤一例術中麻醉處理并文獻復習

牛金柱，李 坤，王 卉

1 病例資料

男，35歲，體重66 kg，身高168 cm。因持續性上腹部疼痛17 h入院。1年來因劇烈活動后或體位改變時出現心悸、頭痛、出汗，但未測血壓，曾到心血管病醫院診治未見好轉。無發熱、寒戰，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉及里急后重。查體:體溫36．8℃，脈搏 95/min，血壓126/84 mmHg。CT示:左腎上方、胰腺下、腹主動脈左旁占位病變8 cm×10 cm;腹部彩超檢查示:腹膜后左腎上方實性占位病變，大小8 cm×10 cm，邊界清，包膜完整;心電圖示:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V4～5T 波低平。心臟彩超示:左室射血分數(EF)為50%，左室收縮功能減弱;Na+、K+、Cl－、肌酐、尿素及肝功能、血常規結果均正常。初步診斷:腹膜后腫瘤。于住院第3天在全麻加硬膜外麻醉下行剖腹探查，腹膜后腫瘤切除術。麻醉方法:入室后行右頸內靜脈穿刺置管建立液路，連接換能器監測中心靜脈壓(CVP)為8 mmH2O，連接邁瑞T5型生命體征監護儀監測心電圖(ECG)，麻醉前血壓 130/85 mmHg、脈搏血氧飽和度(SpO2)0．98、心率 115/min，側臥位行 T9～10間隙硬膜外穿刺置管，2%利多卡因3 ml試驗5 min后無全脊麻，追加0．5%羅哌卡因8 ml，麻醉平面T6～11。全麻誘導:依次靜脈注射咪達唑侖6 mg，芬太尼0．2 mg，維庫溴銨8 mg，依托咪酯15 mg。行纖維喉鏡氣管插管，間歇正壓通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14/min，Ⅰ∶E為1∶2，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)35～40 mmHg。麻醉維持:術中間斷注射維庫溴銨，微量泵泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，切皮前3 min追加芬太尼0．1 mg。氣管插管后血壓106/62 mmHg。術中麻醉處理:于術中探查腫瘤時血壓突然升高至206/162 mmHg，心率165/min，追加芬太尼0．1 mg，氟哌利多2．5 mg 后，血壓、心率無明顯下降。檢查麻醉機參數，排除麻醉變淺及通氣不當后高度懷疑異位嗜鉻細胞瘤，并與術者溝通按異位嗜鉻細胞瘤處理，盡量減少對腫瘤的擠壓，盡快阻斷腫瘤周圍血管。立即微量泵泵注硝普鈉2～4μg/(kg·min)，血壓維持在 140～160/100～120 mmHg，艾司洛爾30 mg間斷注射控制心率在120～140/min，術中因血壓過高2次停止手術，同時快速輸注羥乙基淀粉1500 ml，林格液1500 ml，CVP上升到15 cmH2O，稀釋備用去甲腎上腺素防止腫瘤切除后發生低血壓。腫瘤切除后血壓下降至80/62 mmHg，靜脈間斷5 min注射去甲腎上腺素3μg，共5次，血壓維持在90～110/60～80 mmHg，手術時間1 h余，出血量200 ml，尿量300 ml。術后患者清醒，生命體征平穩，拔管，送回麻醉恢復室30 min后，心率120/min，血壓 110/66 mmHg，SpO2下降至0．70～0．80。患者呼吸道分泌物多，咳出泡沫樣痰，雙肺聞及濕啰音，考慮肺水腫，靜脈注射去乙酰毛花苷0．2 mg，呋塞米10 mg，地塞米松20 mg，面罩吸氧5 L/min，30 min 后尿量2000 ml，SpO2上升到0．92，2 h后雙肺濕啰音減輕，呼吸道分泌物減少，心率110/min，血壓 120/76 mmHg，CVP 12 cmH2O，SpO2上升到0．98。10 d后痊愈出院。切除腫瘤標本病理結果:8 cm×8 cm×6 cm，包膜完整。腹膜后嗜鉻細胞瘤(良性)。免疫組化染色示:嗜鉻粒蛋白A(CgA)陽性。

2 討論

異位嗜鉻細胞瘤為腎上腺素以外的髓質發生的腫瘤，是由于胚胎發育期少數腎上腺髓質細胞移行到異常位置發育而成，文獻報道發生率 ＞15%［1］。以腹主動脈旁、腎門附近、下腔靜脈旁最多見。內源性兒茶酚胺分泌過多是嗜鉻細胞瘤的基本病理生理變化［2-4］，其典型臨床表現是血壓升高伴頭痛、心悸、出汗“三聯征”。由于腫瘤位置的不同以及兒茶酚胺的分泌類型、釋放模式不同，嗜鉻細胞瘤的臨床表現也呈多樣化。因此有典型“三聯征”的患者不足10%，21%的患者無任何臨床癥狀［5］。提示在該病的診斷過程中，不能忽略任何單一癥狀。

嗜鉻細胞瘤除分泌去甲腎上腺素和腎上腺素外，尚可分泌多種激素，故臨床表現復雜多樣，易導致誤診。如分泌大量兒茶酚胺可使竇房結、房室結和傳導系統的自主神經細胞活動增強，傳導速度加快，舒張期除極化速度加快，誘發異位節律而發生室早、室顫，大量兒茶酚胺還可以引起心肌炎，而誤診為冠心病。誤診為糖尿病者血糖與血壓升高關系密切，原發病解除后血糖即可恢復正常。腹膜后異位嗜鉻細胞瘤臨床較少見，并且由于其所發生的部位特殊，使其與腎上腺嗜鉻細胞瘤的圍術期診斷與處理存在一定的差異。若無典型癥狀，對于不明性質的腹膜后腫瘤，臨床醫生較少考慮為異位嗜鉻細胞瘤［6］，Fujii等［7］報道術前未確診為嗜鉻細胞瘤行腹腔鏡手術可發生高乳酸血癥，提示高乳酸血癥應該被視為嗜鉻細胞瘤的一個典型癥狀。Fukagawa等［8］報道1例術前未診斷為嗜鉻細胞瘤的患者術中當外科醫生探查腫瘤時，血壓突然上升到240/120 mmHg，應用尼卡地平和酚妥拉明處理高血壓危象，當切除腫瘤后血壓下降到80/40 mmHg，又采用麻黃堿、去氧腎上腺素和去甲腎上腺素治療，術后病理證實為嗜鉻細胞瘤［8］。Myklejord［9］報道 1 例行右腎上腺腫瘤切除術的患者，麻醉誘導發生嚴重的高血壓危象，靜脈注射硝普鈉、硝酸甘油和拉貝洛爾均無效，最終靜脈注射5 mg的酚妥拉明后血壓下降，手術被取消。查尿兒茶酚胺和血漿兒茶酚胺提示為嗜鉻細胞瘤。經口服酚妥拉明3周后手術，切除腫瘤病理證實為嗜鉻細胞瘤。提示麻醉藥物可以促使嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺進而發生危及生命的心血管應激反應。異位嗜鉻細胞瘤行手術治療對于麻醉醫生的術中管理仍然是個挑戰。

本例因劇烈活動后及體位改變時出現心悸、頭痛、出汗，但遺憾的是當時未測血壓，以心血管病診治。入院后未查尿香草扁桃酸及血、尿兒茶酚胺，于術中探查腫瘤時血壓突然升高至206/162 mmHg，心率165/min，加深麻醉不能控制血壓，按嗜鉻細胞瘤麻醉處理后血壓控制。隨著對嗜鉻細胞瘤病理生理認識的深入、手術技巧的提高、麻醉與監護技術的進步，嗜鉻細胞瘤切除術的病死率由24% ～50%降至2．9%以下［10］。但圍術期血流動力學的劇烈改變，以及可能由此引發的心腦血管意外，仍是圍術期麻醉處理的難點［11］。

嗜鉻細胞瘤手術成功的關鍵在于麻醉者的技術及對該病病理生理和有關藥理的認識。單純硬膜外麻醉不能滿足手術要求，氣管內插管全麻為首選，在適宜的麻醉深度下也易行控制性降壓。硬膜外阻滯復合全麻用于該手術，是理想的麻醉方法之一［12］。本例采用硬膜外阻滯復合氣管內插管全麻，具有鎮痛好、便于維持呼吸循環及術后蘇醒快等優點，術后應用0．2%羅哌卡因背景劑量2 ml硬膜外止痛，效果滿意。

嗜鉻細胞瘤術中麻醉誘導、分離腫瘤和切除腫瘤的3個環節中，血流動力學有較明顯的變化，尤其是分離腫瘤期間，擠壓腫瘤可造成兒茶酚胺大量釋放而致血壓驟升，甚至發生高血壓危象、肺水腫、腦血管意外等。由于嗜鉻細胞瘤的麻醉及手術的危險主要來自兒茶酚胺大量釋放及切除腫瘤后的循環衰竭，所以切除腫瘤前須對高血壓進行控制，我們體會適宜的麻醉深度配以微量泵泵注擴血管藥物如硝普鈉、酚妥拉明或硝酸甘油進行控制性降壓較為理想。另外麻醉醫師應密切關注手術進程、出血量等，與術者緊密配合、及時溝通，腫瘤切除前5 min應停用擴血管藥物并在監測下緩慢擴容是防止腫瘤切除后血壓驟降的有效措施。切除腫瘤后由于體內內源性兒茶酚胺含量驟減，周圍血管張力降低，因而需要補充去甲腎上腺素，并根據血壓調整劑量。本例腫瘤切除后靜脈間斷注射去甲腎上腺素維持血壓在90～110/60～80 mmHg，可能是良性嗜鉻細胞瘤的包膜完整，發作時間斷釋放兒茶酚胺引發陣發性高血壓，對外周血管未造成嚴重的病理生理改變，α-受體對兒茶酚胺未產生嚴重的耐受和脫敏感［13］，升高血壓的同時，還應強調及時擴容保持收縮壓在100 mmHg以上。有報道，術前未用α1受體阻滯劑，術中使用β受體阻滯劑可加重嗜鉻細胞瘤的高血壓危象［14］，我們采用小劑量艾司洛爾間斷注射控制心率在120～130/min，未誘發心血管并發癥的發生。須注意的是在高血壓和心動過速同時發生時不能單選β受體阻滯劑控制心率，而是在應用擴血管藥物的基礎上使用，否則可因β受體阻滯劑對心臟的負性變力作用而誘發心力衰竭、肺水腫。

本例術后出現肺水腫可能是由于術前長期暴露在高兒茶酚胺血漿水平下，引起兒茶酚胺心肌病致左室收縮功能減弱［15］，術中探查腫瘤時兒茶酚胺大量釋放入血引起外周血管劇烈收縮，末梢阻力增加，同時又大量快速輸液使CVP升高，使前負荷與后負荷都增加導致急性左心衰竭所致。經靜脈注射去乙酰毛花苷、呋塞米后，CVP下降，肺水腫好轉。

總之，嗜鉻細胞瘤以良性居多，但僅根據病理切片并不能確定其性質，細胞的多形性、有絲分裂速度與局部血管侵犯，均不能對嗜鉻細胞瘤的性質提供準確依據［16］，只有在無神經嵴的地方發現嗜鉻細胞時才能確定為惡性轉移。

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