游離股前外側皮瓣壞死原因分析及血管變異的處理

馮亞高，陶忠生，呂振木，魏 斌，霍 飛，劉少華，徐 翀

股前外側皮瓣在顯微外科和重建外科中的應用極為廣泛，但在臨床應用過程中經常會遇到旋股外側動脈變異的情況，給手術帶來困難，有時甚至放棄手術［1-2］。筆者現將股前外側皮瓣移植后壞死的原因和血管變異的處理方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組9例，男7例，女2例;年齡18～55歲。均為外傷致皮膚缺損，缺損面積為10 cm×6 cm～20 cm×10 cm。急診手術3例，擇期手術6例。切取皮瓣面積為12 cm×8 cm～22 cm×12 cm。術中見皮支血管變異6例，皮瓣移植后壞死4例，其中1例為血管變異常規切取皮瓣后壞死。

1.2 治療方法 在全麻或硬膜外神經阻滯麻醉下行股前外側皮瓣修復，受區徹底清創后，根據受區皮膚缺損的形狀和大小設計并切取皮瓣。待受區準備好后斷蒂，盡量縮短皮瓣缺血時間。供區直接縫合或縫合縮小切口后采用中厚皮片移植覆蓋。術后常規給予抗痙攣、抗凝、抗感染治療。

2 結果

本組6例皮支血管變異，其中1例術中見旋股外側動脈降支缺乏股前外側皮支血管，改行帶部分闊筋膜張肌的皮瓣移植，其供血血管為旋股外側動脈升支;1例旋股外側動脈降支的股前外側皮穿支纖細，向內側探查見內側穿支粗大，改行股前內側皮瓣游離移植;余4例旋股外側動脈降支皮支血管缺失，其中1例常規切取皮瓣后壞死改行交腹皮瓣修復，3例行其他皮瓣手術(背闊肌皮瓣2例，側胸皮瓣1例)。皮瓣移植后壞死4例，其中1例系旋股外側動脈降支皮支血管缺失常規切取皮瓣后壞死;1例系女性，皮下脂肪肥厚，血管蒂細小;1例系肉眼吻合血管，吻合質量差;1例系感染引起血管危象，均經二次手術治療后創面愈合。

3 討論

3.1 股前外側皮瓣的優缺點 1984年徐達傳等［3］首先報道了股前外側皮瓣的解剖及臨床應用后，該皮瓣得到了廣泛應用，成為臨床修復重建最常用的皮瓣之一［4-6］。該皮瓣具有血管蒂長，血管管徑適合顯微吻合，皮瓣切取面積大，血運可靠，供區部位隱蔽，可攜帶股前外側皮神經重建感覺功能，切取后對供區影響小以及不損傷肢體的主要血管等優點。但在臨床應用過程中時常會碰到旋股外側動脈變異的情況，給手術帶來困難，有時甚至放棄手術，而且女性患者皮下脂肪較厚，皮瓣切取后臃腫，給修復重建帶來困難，有時甚至導致手術失敗。

3.2 股前外側皮瓣壞死原因分析 ①旋股外側動脈變異、缺如或纖細，按常規方法切取皮瓣必然導致壞死。②血管吻合質量不高，或血管蒂扭轉、受壓，術后發生血管危象，導致皮瓣壞死。建議無論血管粗細，均應在顯微鏡下吻合，以提高血管吻合質量。③女性患者皮下脂肪較厚(6～7 cm)，皮瓣切取后臃腫，血管易扭轉、受壓發生血管危象，導致皮瓣壞死。本組1例皮瓣壞死系女性手背皮膚缺損，皮瓣游離移植后發生血管危象，探查后未見改善而壞死。因此，女性患者選擇股前外側皮瓣修復手背、足背皮膚缺損時應慎重。④受區組織床和血管條件差，皮瓣移植后，局部感染或滲液刺激血管發生危象，造成皮瓣壞死。建議對血管床較差者，局部采用負壓封閉引流技術(VSD)，可降低感染概率，促進肉芽組織生長，保持肌腱骨骼外觀新鮮，縮短創面換藥時間，為后期皮瓣修復提供良好的組織床，提高了皮瓣移植成活率［7-8］。

3.3 皮瓣的血供及血管變異的處理 股前外側皮瓣的血供是以旋股外側動脈降支的肌皮穿支血管和肌間隙皮穿支為主，屬于間接皮動脈型的軸型皮瓣。在皮瓣切取時常遇到旋股外側動脈降支缺少皮膚穿支血管或皮支細小等變異，若以此切取較大面積皮瓣，可能造成皮瓣壞死。在對股前外側皮瓣皮支血管的解剖學研究中發現，高位肌皮動脈穿支可供應股前外側皮瓣，另外，旋股外側動脈降支缺如時，旋股外側動脈升支為闊筋膜張肌皮瓣的主要血管，切取面積與股前外側皮瓣相似，可作為補救辦法，其缺點是攜帶肌肉較臃腫，常需二次修整［4，6］。因此，我們認為在切取股前外側皮瓣前應采用多普勒超聲探測皮支血管的分布情況，然后設計皮瓣或調整手術方案，改行其他皮瓣修復［2］。若術中發現血管變異時，不應輕易放棄手術，可根據情況改用以高位皮動脈為蒂的股前外側皮瓣、股前內側皮瓣移植，或切取帶闊筋膜張肌皮瓣替代，確保手術順利進行［8-9］。

［1］ 楊小祥．股前外側皮瓣的研究進展［J］．組織工程與重建外科雜志，2011，7(5):298-300．

［2］ 周虹，譚謙．股前外側皮瓣穿支血管探測技術的研究進展［J］．東南大學學報:醫學版，2011，30(5):788-792．

［3］ 徐達傳，鐘世鎮，劉牧之，等．股前外側皮瓣的解剖學［J］．臨床應用解剖學雜志，1984，2(2):158-160．

［4］ 劉會仁，李瑞國，曹磊，等．股前外側皮瓣在肢體組織缺損修復中的幾點改進［J］．中華顯微外科雜志，2008，31(6):443-444．

［5］ 唐舉玉，利康華，謝松林，等．股前外側皮瓣修復足跟大面積軟組織缺損的感覺重建探討［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(4):267-271．

［6］ 馮亞高，張向寧，陶忠生，等．封閉式負壓引流聯合股前外側皮瓣修復足背皮膚缺損［J］．中華顯微外科雜志，2009，32(4):318-319．

［7］ 王一兵，王晶，萬能，等．應用VSD聯合腓腸神經營養血管皮瓣治療兒童足踝部軟組織撕脫傷［J］．中華顯微外科雜志，2012，35(5):407-408．

［8］ 馮亞高，洪光祥．股前外側皮瓣移植修復足背皮膚缺損［J］．中國骨傷，2007，20(1):29-30．

［9］ 馮亞高，洪光祥．游離股前外側皮瓣的臨床應用［J］．臨床骨科雜志，2006，9(4):319-320．