非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)中低體溫原因及預(yù)防措施

楊 靜

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300052）

低體溫指人體體溫低于36℃，是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá) 50%～70%［1］。非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（OPCABG）是外科醫(yī)生在心臟跳動(dòng)，無體外循環(huán)支持的情況下對(duì)心臟施行的手術(shù)。一般的體外循環(huán)下心臟手術(shù)由灌注師通過控制體外循環(huán)的血液溫度對(duì)體溫進(jìn)行管理，而OPCABG未經(jīng)體外循環(huán)，術(shù)中患者體溫受較多因素影響，控制難度較大。本文針對(duì)OPCABG術(shù)中低體溫的發(fā)生原因，低體溫對(duì)患者的影響及預(yù)防措施綜述如下。

1 手術(shù)中低體溫發(fā)生的高危因素

1.1 OPCABG患者年齡較大 冠脈搭橋的患者一般多為老年人，由于老年人基礎(chǔ)代謝率較低，體溫調(diào)節(jié)功能較差，術(shù)中低體溫的發(fā) 生率較高［2］。

1.2 術(shù)中患者軀體暴露面積過大 冠脈搭橋的患者除了胸部切口外，還有取大隱靜脈的雙下肢切口，所以消毒時(shí)必須全身裸露，安爾碘消毒液進(jìn)行全身大面積擦拭兩遍，致皮膚表面水分蒸發(fā)加快，增加散熱。OPCABG手術(shù)切口多，術(shù)中患者軀體暴露面積過大，患者產(chǎn)熱減少和散熱增加共同作用導(dǎo)致了體溫的降低。

1.3 手術(shù)室環(huán)境溫度過低 手術(shù)室通風(fēng)狀況直接影響留散熱比例及蒸發(fā)散熱比例，從而間接影響患者體溫［3］。室內(nèi)＞24℃的，醫(yī)護(hù)人員有不適感，室溫＜22℃時(shí)患者體溫隨之下降［4］。一旦室溫降到20～22℃，對(duì)裸露及麻醉狀態(tài)下的手術(shù)患者即屬于冷環(huán)境。OPCABG的患者如果在21℃左右的室溫環(huán)境中時(shí)間稍長(zhǎng)，加之患者身體覆蓋無菌單較薄，體溫往往會(huì)低于36℃，而引起心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定。

1.4 麻醉和肌松藥物的應(yīng)用 下丘腦是調(diào)節(jié)體溫的中樞，全身麻醉可明顯抑制中樞體溫調(diào)節(jié)功能，降低代謝率［5］。肌肉松弛劑降低肌肉張力和抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，可松弛肌肉，擴(kuò)張血管，阻斷末梢溫度感受器，使患者體溫不斷下降。機(jī)械呼吸時(shí)吸入氣體的溫度，濕度，未予適當(dāng)調(diào)整，也可使體溫下降。

1.5 低溫液體的快速輸入 手術(shù)過程中患者輸入與手術(shù)間室溫等溫的液體起到了冷稀釋的作用［6］。尤其是快速輸入冷藏庫(kù)血，往往促使患者體溫下降，短時(shí)間內(nèi)輸入200 mL 4℃的庫(kù)血，中心體溫可降低約0.25℃，經(jīng)輸液引起的低體溫可誘發(fā)心律失常，個(gè)別可導(dǎo)致心臟驟停［7］。

2 手術(shù)中低體溫對(duì)患者的影響

2.1 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 體溫下降時(shí)，冠脈血流量下降，心肌細(xì)胞對(duì)缺氧敏感，降低了發(fā)生室顫的閾值，易發(fā)生室顫。心肌傳動(dòng)系統(tǒng)受到抑制，電傳導(dǎo)減慢，心臟竇房結(jié)受抑制發(fā)出的沖動(dòng)頻率減慢，可產(chǎn)生“游走性節(jié)律點(diǎn)”，也可能出現(xiàn)房撲或房顫［8］。此外，當(dāng)人體圍術(shù)期體溫低于36℃時(shí)，交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，增加了心肌做功，導(dǎo)致心肌缺血，細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致低鉀血癥，而低鉀是導(dǎo)致心律失常的重要原因，增加了心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。

2.2 對(duì)肝臟、腎臟的影響 肝血流量，腎小球?yàn)V過率與腎血流量均會(huì)隨體溫下降而相應(yīng)降低，延緩肌松藥物在體內(nèi)的代謝而使麻醉蘇醒延緩，從而增加全麻后并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。

2.3 對(duì)酸堿平衡的影響 體溫下降，CO2溶解度增高。同時(shí)，碳酸離解成H+及HCO3-減少，使PCO2升高，pH值下降，導(dǎo)致酸中毒，可引起室顫。體溫下降，氧離曲線左移，血紅蛋白與氧親和力增高，不利于組織細(xì)胞獲氧，導(dǎo)致酸中毒［9］。

2.4 對(duì)免疫系統(tǒng)的影響 低溫也可以損害免疫功能，降低血小板及凝血物質(zhì)活性，增加手術(shù)失血量及傷口感染率。即使輕度低溫也可通過直接損害免疫功能氧化殺傷作用和減少皮膚血流而降低機(jī)體抵抗力［11］，延緩手術(shù)切口愈合。

2.5 對(duì)凝血功能的影響 體溫下降可出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常，其中較為重要的是凝血障礙。低體溫主要是通過凝血酶和血小板的影響引起凝血功能障礙［12］，造成術(shù)中失血量增加和術(shù)后滲血增多。

3 預(yù)防術(shù)中低體溫的措施

3.1 加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè) 由于老年患者體溫調(diào)節(jié)能力差，加強(qiáng)術(shù)中體溫的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可使用肛溫等，因?yàn)橹蹦c溫度不易受外界因素影響，是比較理想的監(jiān)測(cè)部位。

3.2 設(shè)定合理手術(shù)室溫濕度 手術(shù)室應(yīng)配備相應(yīng)的溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，使手術(shù)室內(nèi)溫度穩(wěn)定在24～25℃，相對(duì)濕度保持在50%～60%，以提高患者舒適度，利于手術(shù)進(jìn)行。

3.3 皮膚加溫 皮膚加溫是減少熱量損失的最有效的方法之一。

3.3.1 局部保溫 手術(shù)部位皮膚采用手術(shù)薄膜粘貼在切口周圍裸露的部位是較好的保溫措施之一。機(jī)體超過90%的代謝熱量是通過體表散失的，應(yīng)為患者覆蓋必要的保暖物。保溫貫穿于麻醉及手術(shù)的全過程，操作時(shí)盡量減少裸露面積，減少散熱。

3.3.2 變溫水毯 通過傳導(dǎo)和輻射兩種機(jī)制達(dá)到保溫效果。使患者身處一個(gè)溫暖的恒溫環(huán)境，避免熱能的消耗，使其體溫得以保持恒定。研究表明，患者術(shù)中應(yīng)用變溫水毯保溫，可保持手術(shù)期間體溫恒定及減少麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生［13］。但應(yīng)注意，變溫水毯溫度上升不宜過快，以3℃/h為宜，避免患者肢體末梢的快速升溫，導(dǎo)致末梢血管擴(kuò)張，使乳酸水平較高的血液回流至心臟，從而引發(fā)心律失常［14］。

3.4 防止體腔熱量散失 使用電子液體加溫器輸液及輸血，可間接地對(duì)輸液管內(nèi)的液體加溫，減少了輸液對(duì)患者體液的冷稀釋。無條件時(shí)，可將庫(kù)血放置15～20 min再輸入，注意輸血前將血液搖勻，密切觀察病情變化［15］。術(shù)中使用的皮膚黏膜消毒液，吻合口沖洗液等，用溫箱加熱至37℃，以減少體腔熱量的散失。在不影響手術(shù)的情況下，器械護(hù)士應(yīng)用溫鹽水浸潤(rùn)紗布，擦拭手術(shù)器械，術(shù)者滑線打結(jié)時(shí)也應(yīng)給予溫鹽水，減少冷刺激所致熱量散失。

綜上所述，手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)充分了解手術(shù)患者術(shù)中體溫變化的原因，并及時(shí)做好相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)患者采取全方位的精細(xì)的保溫措施，對(duì)患者術(shù)中安全術(shù)后轉(zhuǎn)歸恢復(fù)均有重要的作用。

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