44例老年患者機械通氣時鎮靜治療的不良反應原因分析及護理對策

李 娟

（天津市醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

ICU機械通氣患者由于恐懼、緊張、氣管插管等原因可引起強烈的應激反應，也可因二氧化碳潴留或難以耐受氣管插管而出現煩躁不安，使呼吸機治療時出現人機對抗，此時需要給與患者適當的鎮靜治療來控制煩躁［1］，減輕人機對抗，提高搶救成功率。丙泊酚是一種具有起效快、半衰期短、蘇醒完全且沒有阿片類藥物成癮性等特性的新型靜脈麻醉藥［2］，廣泛應用于ICU機械通氣患者的鎮靜治療，臨床應用過程發現，使用該藥物的老年患者在鎮靜治療時，易出現低血壓、肺部感染、鎮靜過深等不良反應，現結合病例回顧結果，對其發生原因及護理對策總結如下。

1 臨床資料

選取2010年1月至2011年8月，在我科使用丙泊酚行氣管插管機械通氣鎮靜治療時出現不良反應的老年患者44例，年齡 68～79 歲，平均（74±0.67）歲；其中男 28 例，女 16 例；肺癌手術后18例，食管癌手術后12例，胃癌手術后14例。患者術前血壓均＞90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無精神疾患，機械通氣前無肺部感染,APACHEⅡ評分（21.4±7.3）分。使用丙泊酚鎮靜治療后，16例患者出現一過性低血壓，血壓波動范圍142～76/85～54 mmHg，其中4例患者出現低血壓性休克，血壓下降至60～90/35～50 mmHg，經積極治療后好轉。10例患者出現肺部感染，2例患者躁動，12例患者鎮靜過深，詳見表1。

表1 44例老年機械通氣患者鎮靜治療時發生的不良反應

2 方法

2.1 鎮靜方法 44例患者均選擇持續靜脈注射奧地利進口丙泊酚注射液鎮靜治療。先靜脈注射丙泊酚1～2 mg·kg，行鎮靜誘導，注射時間30～60 s，注射后改為微量注射泵持續靜脈泵入丙泊酚1～4 mg/kg、hr，并根據患者意識情況調整劑量，以達到用最小的劑量起到最佳的鎮靜效果的目的。

2.2 鎮靜評分標準 Ramsay評分標準：患者焦慮，躁動不安為1分；患者配合，有定向力、安靜為2分；患者對指令有反應為3分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷為4分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍為5分；嗜睡，無任何反應6分。1分為鎮靜不足，6分為鎮靜過深。鎮靜藥自小劑量開始，根據鎮靜水平逐漸調整藥物劑量，達到最佳評分為2～4分。鎮靜治療期間每0.5～1 h評估患者意識狀態。

3 不良反應的原因分析及護理對策

3.1 血壓下降 本組16例患者在用藥10 min內出現一過性低血壓，平均動脈壓MPA下降10%～20%，持續15 min左右。一過性低血壓可不予處理，10～15 min后血壓自行恢復正常，若低血壓20 min后仍未回升，按醫囑靜脈輸注萬汶注射液，同時微量泵泵入多巴胺等血管活性藥物。本組4例患者出現低血壓休克，血壓最低降至60/35 mmHg，經升壓藥物治療35 min后，血壓回升至90/58 mmHg。

低血壓是鎮靜治療中最常見的副作用，丙泊酚具有心血管的抑制作用，引起低血壓的原因與外周血管阻力降低，心臟前負荷減少，交感神經活性和心肌收縮力下降有關，老年人表現更顯著［3］。注射速度和藥物劑量是影響血壓的重要原因。在鎮靜治療時應從小劑量開始，逐漸調整劑量，每隔30 min監測患者的鎮靜等級，達到滿意鎮靜效果。若患者出現明顯躁動，先排除噪聲，光線，呼吸機模式，疼痛，腹脹等因素刺激，再考慮增加鎮靜劑量。護士應密切監測患者神志、生命體征，特別是血壓變化，尤其在鎮靜治療開始10～15 min內，必要時行動脈穿刺置管，監測有創血壓，保證患者順利度過危險期。

3.2 肺部感染 本組10例患者出現肺部感染，表現為痰液黃色、黏稠，痰量較前增多，體溫38.7～39.5℃，胸片提示肺部感染。遵醫囑給予加強呼吸道管理和胸部物理治療，按醫囑應用抗生素及化痰藥物，經治療護理3～7 d后，肺部感染均得到有效控制并治愈。

丙泊酚鎮靜可引起呼吸抑制，表現為潮氣量降低、呼吸頻率加快。當深度鎮靜時，可使呼吸道纖毛運動減弱甚至消失，呼吸道自潔能力下降，從而增加了肺部感染和呼吸道阻塞的機會［3］。老年患者肺功能減退，肺泡結締組織增多，肺彈性回縮力下降，可致咳嗽無力或排痰不暢，更容易導致肺部感染，因此加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢至關重要。當氣道濕化充分時，即使是沒有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運動活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流［4］。護士可根據痰液的量及性質，進行吸痰。痰液粘稠時，配合醫生在纖維支氣管鏡下吸痰；痰量過多時，遵醫囑按需吸痰，同時加強氣道濕化，預防痰痂的形成。吸痰時嚴格執行無菌操作，每隔2 h給予翻身、拍背叩擊，以利于痰液的排出。

3.3 鎮靜過深 Ramsay鎮靜評分為2～4分，提示鎮靜良好，本組12例患者Ramsay評分為5分，提示鎮靜過深，及時報告醫生后，停用鎮靜劑，嚴密觀察患者意識變化。12例患者均符合丙泊酚適用證，在鎮靜誘導后經微量注射泵持續靜脈泵入丙泊酚的給藥劑量控制在1～4 mg/kg·hr范圍內，持續鎮靜治療24～48 h后，出現鎮靜過深，遵醫囑停藥 25～56 h后，意識均恢復清楚。

丙泊酚在肝臟代謝，由腎臟排泄。老年患者肝血流減少和肝藥酶活性下降；腎血流量、腎小球濾過率、腎小管分泌與重吸收功能均降低、導致藥物清除率降低，半衰期延長，藥物容易在體內蓄積，這是導致鎮靜過深的主要原因。護士在鎮靜治療期間及時評估患者意識狀態，每0.5～1 h評估1次，鎮靜評分大于4分，提示鎮靜過深，需及時報告醫生，酌情處理。

3.4 躁動 本組2例患者Ramsay鎮靜評分為1分，患者躁動明顯，給予約束帶約束，防止患者意外拔管，告知醫生，給予鎮靜處理后，狀況好轉。

老年患者多合并軀體其他疾病，抵抗力低，腦組織本身的退行性變使中樞神經遞質含量有所改變，同時腦血流量下降，葡萄糖代謝功能降低，均易導致患者發生精神癥狀。鎮靜治療時如劑量不足，患者容易出現人機對抗、四肢躁動、氧耗增加等反應，有些患者甚至出現意外拔除氣管插管、動脈測壓管、胃管等的嚴重行為，危及生命。因此，密切評估患者意識狀況，及時告知醫生，調整鎮靜劑量，同時床尾懸掛“防脫管”警示標識，專人護理，做好肢體約束，防止意外發生。

4 小結

ICU老年患者鎮靜治療，易發生血壓下降、肺部感染、鎮靜過深、躁動等不良反應。正確及時地評估患者的鎮靜評分和意識變化，隨時調整藥物劑量；密切監測患者的血壓變化；保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理；肢體作必要的約束，防止意外發生。

〔1〕 邱翰忠，邱衛東，肖慶華.丙泊酚用于ICU機械通氣患者的鎮靜治療觀察[J].實用診斷與治療雜志，2006，20（5）：326-327.

〔2〕 Fong J J，Kan J I S，Dasta JF，et al.Propofol associated with a shorter duration of mechanical ventilation than scheduled intermittent lorazepam：a database analysis using project.IMPACT[J].Ann Pharmacother，2007，41（12）：1986-1991.

〔3〕 陳娟，余奇勁，楊潔.丙泊酚臨床應用期間的不良反應及防治策略[J].醫學與哲學（臨床決策論壇版），2011，32（7）：56-58.

〔4〕 祁津.氣管插管患者氣道管理的護理進展[J].天津護理，2009，17（4）：245-246.