血液透析患者透析充分性影響因素的研究進(jìn)展

徐 嶺

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

血液透析患者透析充分性影響因素的研究進(jìn)展

徐 嶺

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

終末期腎??；血液透析；影響因素

血液透析（Hemo Dialysis，HD）是終末期腎?。‥SRD）患者維持生命的重要手段［1］，而充分透析是延長(zhǎng)血液透析患者生命的重要因素，透析不充分是導(dǎo)致這些患者存活率低下和生活質(zhì)量差的主要原因［2］。充分透析包括滿意的清除體內(nèi)代謝廢物，使電解質(zhì)、酸堿代謝趨于平衡狀態(tài)。近年來，隨著血液透析患者數(shù)量的增多，準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)價(jià)血液透析的充分性越來越重要。臨床上有許多因素影響血液透析的充分性，本文就目前影響血液透析充分性因素研究進(jìn)展綜述如下。

1 血液透析的現(xiàn)狀

ESRD流行病學(xué)研究顯示全球ESRD人數(shù)持續(xù)增加，截止2001年底血液透析的人數(shù)已達(dá) 1，015，000人［3］。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年終末期腎衰發(fā)病率為10個(gè)／10萬(wàn)人口。近年來，隨著全國(guó)各地透析單位和透析設(shè)備日漸增多，透析技術(shù)不斷改進(jìn)，接受血透的患者數(shù)目增長(zhǎng)迅速，血液透析的年增長(zhǎng)率為18.7%，而全世界有80%以上終末期腎病患者依靠透析療法維持生命［4］。

血液透析是一種血液凈化療法，它替代了部分腎臟的排泄功能 （但不能替代正常腎臟的內(nèi)分泌和新陳代謝功能），是治療終末期腎臟病的最有效措施之一。早在上世紀(jì)90年代，發(fā)達(dá)國(guó)家維持性血液透析患者5年和10年生存率已經(jīng)分別達(dá)62.6%和47.0%［5］。而中山大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心維持性透析治療的120例患者中，超過50%的患者存活了10年以上［6］。2005年南京的一項(xiàng)研究顯示：維持性血液透析患者的1年生存率為92.42%，5年生存率為72.57%，10年生存率為60.71%［7］。但是，作為一種治療手段，血液透析技術(shù)仍有其局限性，血液透析療法仍然是一種死亡率高，生活質(zhì)量不夠理想和高花費(fèi)的治療模式，患者仍有較多的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥。

2 影響血液透析充分性的因素

臨床上有許多因素影響血液透析的充分性，歸納起來包括透析技術(shù)和患者本身兩方面因素。影響透析充分性的技術(shù)因素包括：實(shí)際血流量低于處方設(shè)定值；因種種原因縮短實(shí)際透析時(shí)間；血管通路血液再循環(huán)量大；血泵和透析液泵校準(zhǔn)有誤差，影響流量準(zhǔn)確性；透析器內(nèi)凝血、血室內(nèi)容量降低；血樣采集時(shí)間不合適或有技術(shù)上的失誤；超濾除水量少；低溫透析液［8］。而患者因素則包括殘腎功能、營(yíng)養(yǎng)不良、透析中并發(fā)癥、年齡、心理因素、干體重控制、依從性等。

2.1 關(guān)于透析技術(shù)因素方面目前較多研究結(jié)論建議采用下述措施來改善透析充分性，包括：保證透析時(shí)間是提高透析充分性的絕對(duì)條件，它可以獨(dú)立于Kt/V、UUR指標(biāo)單獨(dú)作為血液透析充分性的指標(biāo)；提高血流量，但要與透析液流量相比配；使用高通量透析器；增加透析器膜面積，但要注意引起血容量不足；提高透析液流量，在限定的血流量范圍內(nèi)，透析液流量超過800mL/min，不再增加清除率；透析中運(yùn)動(dòng)（如蹬腳踏器運(yùn)動(dòng)），可以增加小分子物質(zhì)的清除率［8］。

2.2 關(guān)于患者方面影響透析充分性因素較多，下文將重點(diǎn)介紹目前研究進(jìn)展。

2.2.1 殘腎功能 目前許多臨床研究證實(shí)，殘存腎功能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生存質(zhì)量［9］。殘余腎功能良好者透析間期體重增長(zhǎng)幅度小，透析時(shí)超濾量小，腎臟血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)降低透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存質(zhì)量、降低病死率等方面有著非常重要的意義，其作用是目前任何透析方式所不能完全替代的。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［10］，即使極低水平殘余腎功能也會(huì)降低血透患者的病死率。因此對(duì)仍有殘余腎功能的透析患者，在透析治療過程中應(yīng)盡可能地保護(hù)患者的殘余腎功能，避免造成殘余腎功能丟失的各種危險(xiǎn)因素，血透治療時(shí)不要過度超濾，盡量保存患者的尿量。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)不良 國(guó)外報(bào)道［11］維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為10%～51%，直接影響患者的生活質(zhì)量、長(zhǎng)期存活率和預(yù)后，是導(dǎo)致合并癥和病死率增加的重要因素。國(guó)內(nèi)有研究［9］，Kt／V 值與反映患者蛋白代謝指標(biāo) nPCR、Alb、IGF-1，以及貧血指標(biāo)Hb和整體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)MQSGA相關(guān)。血漿清蛋白水平是糖尿病腎病透析患者透析充分性的重要影響因素［12］。國(guó)外研究顯示，低蛋白血癥是透析患者死亡的獨(dú)立因素［11］。因此及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良是提高血透患者存活率的關(guān)鍵因素。

2.2.3 血液透析并發(fā)癥 血液透析常見的并發(fā)癥有低血壓、肌肉痙攣、高血壓、低血糖、心力衰竭、心律失常及感染等［13］。

2.2.3.1 低血壓 透析中易發(fā)生低血壓，特別是超濾過多的患者在進(jìn)食后和透析結(jié)束前易出現(xiàn)，嚴(yán)重者可促發(fā)或加重心肌缺血、心律失常，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可致心跳驟停，這些可降低患者對(duì)透析的耐受性，從而導(dǎo)致血液透析的提前停止或中斷，減少了透析時(shí)間，影響透析效果，降低生活質(zhì)量［14］。

2.2.3.2 低血糖 糖尿病腎病患者易發(fā)生低血糖，由于目前使用的透析液為無(wú)糖透析液，因此常規(guī)應(yīng)用胰島素的患者透析時(shí)較易發(fā)生低血糖。低血糖可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸、嗜睡，重則出現(xiàn)昏迷，致使透析終止，影響透析效果［14］。

2.2.3.3 血管通路并發(fā)癥 目前常用的血透通路有中心靜脈置管、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺和人造血管3種。血管通路并發(fā)癥主要是感染、血栓、假性動(dòng)脈瘤等。確保血管通路的通暢是血液透析的關(guān)鍵，內(nèi)瘺血流量不足可直接影響透析效果，而向心方向穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可改善透析充分性［15］，因此，血透通路的護(hù)理尤為重要。

2.2.4 年齡因素 雖然血液透析技術(shù)在不斷完善。老年尿毒癥患者的預(yù)后亦有很大改善，但由于其臟器自然老化，功能明顯減退，并發(fā)癥發(fā)生率仍很高，長(zhǎng)期預(yù)后及存活時(shí)間仍明顯低于普通透 析人群［16］。

2.2.5 心理狀態(tài) 抑郁癥被認(rèn)為是終末期腎病血透患者中最常見的精神障礙［17］。抑郁主要表現(xiàn)為情緒極度低落、進(jìn)一步導(dǎo)致睡眠障礙、食欲差、體重下降、性欲降低等，從而影響患者的免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和治療的順應(yīng)性，是患者營(yíng)養(yǎng)不良和生活質(zhì)量降低的獨(dú)立因素，也是影響透析預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。鐘海英［18］研究顯示，音樂治療抑郁，兩組在血漿白蛋白、血紅蛋白水平、KT／V項(xiàng)目上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。

2.2.6 干體重的控制 透析間期體重增加與干體重比值（IWG／DW）能間接的反映患者的容量狀態(tài)，應(yīng)控制在3%為宜，最多不超過5%［19］。透析間期體重增長(zhǎng)超過干體重的6%～7%時(shí)，可導(dǎo)致透析過程中超濾過多過快，當(dāng)透析脫水速度大于毛細(xì)血管再充盈，易引起循環(huán)血量不足，發(fā)生透析相關(guān)性低血壓等，從而不得不停止或減少超濾，終致透析不充分。IWG大于干體重的5.7%時(shí)，HD患者的死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為1.12［20］。

2.2.7 治療依從性 患者治療依從性差是充分性血液透析的一大障礙?；颊呖赡懿换貋硗肝?、遲到、暫時(shí)中斷治療或早退，使本應(yīng)充分的治療失敗。一項(xiàng)大型觀察性研究［21］發(fā)現(xiàn)患者不依從原因中55%早退是由于醫(yī)療原因，70%是由于肌肉痙攣，48%由于惡心，15%由于有癥狀性低血壓。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)宣教調(diào)整透析方案以防止透析中發(fā)生不適，從而確?；颊叩氖孢m度和依從性，減少不來透析和提前終止透析的發(fā)生。

3 小結(jié)

血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要手段，在臨床實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況，制定個(gè)體化的護(hù)理方案，提高患者的依從性，加強(qiáng)自我管理能力，從而減少患者的并發(fā)癥，以達(dá)到最佳的治療目的，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

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（2012-06-27收稿，2012-09-06修回）

中國(guó)分類號(hào) R459.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2013.01.061

1006-9143（2013）01-0080-02

徐 嶺（1975-），女，護(hù)師，大專