33例尿毒癥患者髖部骨折的護理

康晉梅

（天津市人民醫院，天津 300121）

尿毒癥患者由于存在鈣磷代謝紊亂，腎性骨營養不良等并發癥，易發生骨折。其中，髖部骨折由于位置特殊，愈合困難，需長期臥床的特點，護理難度較大。我科自2009年6月至2011年7月共收治尿毒癥髖部骨折患者33例，均在全麻下行人工髖關節置換術，通過系統全面的護理，取得了良好效果，現介紹如下。

1 臨床資料

本組 33例患者中，男13例，女20例，年齡51～83歲，平均66.5歲。其中腹膜透析患者7例，血液透析患者26例。腹膜透析患者透析液用量42～70 L/W；血液透析患者每周透析2～3次，4小時/次，透析時間3～15年。股骨頸骨折 27例，粗隆間骨折6例。合并糖尿病15例，冠心病31例，均伴有不同程度的腎性高血壓和腎性貧血。所有患者均行人工髖關節置換術。術后1年內因腦血管意外死亡2例，無失訪病例，隨訪時間3～24個月，29例患者術后3～9個月恢復生活自理、Harris評分≥90分（≥90分為優良），優良率達87.8%。2例Harris評分＜90分。

2 護理

2.1 全面評估患者病情 尿毒癥患者并發癥較多，尤其透析時間較長者往往病史復雜，身體狀況差，對手術耐受力差。因此，在術前充分采集患者病史，傾聽患者的不適主訴并詳細查體，了解一般狀況、營養狀態、用藥史、主要陽性檢查結果及陽性體征等。對糖尿病患者需要掌握近期血糖和降糖藥物的使用情況。

2.2 心理護理 尿毒癥患者普遍存在一定的心理障礙［1，2］，主要有消極厭世、焦慮恐懼、異常暴躁等，除尿毒癥本身帶給患者不良的身體體驗外，由此引起的社會關系變化，家庭矛盾，經濟困難，喪失工作能力，對生活未來失去信心等更成為影響患者心理障礙的主要因素。而在髖部骨折發生后，原來存在的問題往往因此加重，心理問題也隨之凸顯出來。對此，我們安排溝通能力好的護士做責任護士，多與患者交流，多關心患者，適當贊美患者的得意之處，往往能夠提高其生活興趣和治療信心。此外，介紹有同患尿毒癥或相似經歷、相同愛好的患者認識交談。33例患者均不同程度的減少了自卑感，增強了認同感。

2.3 疼痛護理 疼痛可影響患者睡眠，使其對治療效果產生顧慮，并對繼續配合治療失去信心。根據疼痛的部位協助患者采取舒適、正確的體位。告知患者及家屬減輕和避免疼痛的方法，如聽音樂、分散注意力等放松方法。患者入院后即使用疼痛視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale,VAS）進行評估。33例患者VAS評分均≥4分，故在術前1天至術后2周，遵醫囑每日予口服鎮痛藥1到2次，以緩解癥狀。術后2周再次評估，29例患者VAS評分≤3分，遵醫囑停止鎮痛藥物。對于規律鎮痛后VAS評分仍≥4分，且影響睡眠的患者，予口服催眠藥促進入睡，達到了良好效果。

2.4 并發癥的預防

2.4.1 深靜脈血栓的預防 血液透析患者術前1天采用無肝素透析，以減少出血風險，術后1周仍采用無肝素透析模式，同時為達到足夠的透析充分性，增加了透析次數。1周后恢復使用低分子肝素抗凝透析。術后2天鼓勵患者做適當功能鍛煉，采用股四頭肌等長舒縮，踝關節及足趾關節自主屈伸運動的方式。同時注意觀察患肢末梢循環，詢問患者感覺有無異常，皮溫有無變化，發現肢體末端麻木、刺痛和皮溫下降時及時通知醫生。

2.4.2 壓瘡的預防 髖部骨折后患者活動受限，需長期臥床，而疼痛、外固定等使患者不便變動體位，容易發生壓瘡［3］。我們建立專門的翻身登記本，嚴格執行交接班制度，協助患者2 h翻身1次，翻身同時清理床單位，保持患者皮膚干燥清潔，床單無皺褶無異物，防止局部受壓。

2.4.3 肺感染的預防 尿毒癥患者本身存在免疫功能受損，髖部骨折后的長期臥床易發生肺感染，鼓勵患者咳嗽排痰，翻身同時拍背。進行健康教育，注意通風保暖，限制探視人員。

2.4.4 泌尿系感染的預防 術后2天內拔除尿管，減少感染，不能自主排尿者于次日再次留置尿管，但仍在3天內拔除。囑患者保持會陰清潔，嚴密觀察尿管及引流尿液情況，查看有無尿液混濁、引流不暢等，同時詢問患者尿道有無刺痛，灼燒感，發現異常及時通知醫生。

2.5 康復訓練 術后2天開始床上功能鍛煉，股四頭肌等長舒縮，踝關節及足趾關節自主屈伸運動。尿毒癥患者由于存在腎性骨營養不良，骨質疏松嚴重，因此下地訓練應較普通人群推遲。33例患者中29例1～2周后在家屬或護理人員攙扶下扶床站立，逐步由扶拐杖行走到放棄拐杖。期間每日規律口服促骨吸收和礦化藥物治療腎性骨營養不良。同時給予必要的鼓勵支持，術后3～9個月恢復生活自理、Harris評分≥90分（≥90分為優良），優良率達87.8%。另2例患者及家屬依從性均差、未能配合康復訓練，Harris評分＜90分。

2.6 飲食指導 所有患者均給予低鹽低脂飲食，鼓勵魚肉、牛奶等優質蛋白的攝入，并減少香蕉、西紅柿等含鉀高和海鮮、動物內臟等含磷高的食物攝入，同時定期復查電解質、腎功能，血鈣、血磷，防止高鉀血癥、高磷血癥等。傳統的尿毒癥患者食譜限制了大豆類食物的攝入，然而天津地區飲食結構中豆制品占重要比重，過度限制可能引起患者食欲的下降，加重營養不良；而且尿毒癥患者殘余腎功能很少，許多患者已無尿，豆類食物增加的腎臟負擔并不會對已規律透析的尿毒癥患者預后產生重要影響。反之，營養不良可導致傷口愈合減慢、感染，嚴重時可導致患者死亡。我科經過查閱文獻［4］，并結合本地實際和尿毒癥行腎替代治療患者的特殊性，認為一定量的豆類飲食可提高患者食欲，有助于改善營養狀況。

2.7 出院指導 尿毒癥患者髖部骨折后肢體功能恢復較慢，且需要長期正確的指導。33例患者均與我科建立隨訪關系。每周電話隨訪1次，每2月進行1次院內隨訪，隨訪時仍對患者進行Harris評分，糾正不正確的習慣，并根據情況調整康復治療方案。

3 小結

尿毒癥患者由于腎功能嚴重受損，骨營養不良，易發生髖部骨折，且由于存在較多的并發癥，護理難度增加。我科在實踐中總結這些特殊性，借鑒了“三H”護理模式，全面了解患者情況，從身體、心理兩方面，對患者實施包括疼痛護理、并發癥護理、康復訓練、飲食指導等在內的全面細致的護理，并通過認真地堅持院外指導，使患者并發癥發生率下降，髖關節功能恢復程度良好，有效改善患者預后。

〔1〕張云萍，薛小玲.血液透析患者希望水平與焦慮、抑郁情緒的相關性研究[J].護士進修雜志，2011，26（12）：1062.

〔2〕Sik Lányi C，Laky V，Tilinger A，et al.Developing multimedia software and virtual reality worlds and their use in rehabilitation and psychology[J].Stud Health Technol Inform，2004，105：273.

〔3〕秦志敏，劉曉霞.老年骨科患者術后護理體會[J].河北醫藥，2009，31（13）：1669.

〔4〕傅文錄，李雪梅.心理、飲食和運動在慢性腎病蛋白尿中的治療價值[J].遼寧中醫雜志，2005，32（4）：289.