術中磁共振成像聯合神經導航技術的護理配合

崔寧寧 楊 虹 楊翠芳 肖 華

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

神經外科導航技術在全國應用多年，但基于術前影像學數據的神經外科導航技術，無法解決術中腦移位或腦變形對導航精度的影響以及準確地估計占位性病變切除的完整程度，術中磁共振成像 （intra-operative magnetic resonance imaging，iMRI）的誕生為解決這一難題提供了很好的方法［1］。iMRI聯合神經導航技術的臨床應用，借助于術中成像手段，不僅能在術中精確、高效地定位腦功能區，還可以及時更新術中影像，并提供實時的導航指引，有效地克服了“腦漂移”對手術的影響，降低了手術致殘率和病死率，改善了手術效果。我院自2011年4月至2012年4月應用1.5T高場強iMRI一體化手術室聯合神經導航技術實施了術中核磁手術65例，在護理配合上取得了一些經驗，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者65例，男34例，女31例，年齡6～80歲。其中垂體瘤19例，膠質瘤29例，癲癇病灶切除14例，腦膜瘤2例，室管膜瘤1例。

1.2 手術效果 術中磁共振聯合導航技術定位準確，注冊誤差在0～1.9 mm，腫瘤全切除率達到95%，無手術死亡及嚴重致殘病例。

1.3 iMRI一體化手術室設備介紹 我院采用的MR系統是磁體固定式GE1.5 THDi高場強磁體，通過轉運床將術中患者轉運到核磁檢查間，即整個系統由手術間和核磁診斷室組成，兩者之間由金屬氣動屏蔽門相隔。其設備包括：懸吊式導航紅外線探頭（Vector Vision sky）、有顯示手術全景、顯微鏡下影像、導航影像的液晶監視屏三個、控制導航系統和視頻信號顯示的墻壁鑲嵌式觸摸屏和吊臂懸掛觸摸屏、磁兼容手術床面、轉運床、麻醉機和監護儀。

1.4 手術方法 手術醫生利用iPlan Cranial計劃軟件將患者術前的多種MRI、PET、MRA等影像實現自動融合，為導航手術提供精確的影像數據基礎；準確描繪手術部位結構，制定出精確的手術計劃，選擇最佳的手術入路。術中進行MRI掃描時，氣動屏蔽門打開，將患者通過轉運床將其轉運至核磁檢查間進行術中MRI，掃描完成后，將數據通過網絡傳輸至導航系統計劃工作站進行圖像處理和數據更新，如術中掃描發現腫瘤殘留，則將殘留腫瘤標記后更新，以便將殘留腫瘤輪廓投射在顯微鏡下，指導腫瘤的進一步切除。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 術前1天訪視患者，了解患者術前準備情況，介紹手術室環境和術前注意事項。本組65例患者均有不同程度的緊張和焦慮，對手術效果缺乏信心。我們除滿足患者的合理要求外，還向患者介紹iMRI聯合導航手術的優勢，解釋iMRI手術和一般開顱手術的區別和注意事項，該手術在本院開展的情況，將核磁手術室的照片給患者展示，增強患者戰勝疾病的信心和勇氣。本組患者中最小年齡6歲，對于6歲兒童離開家長的陪伴到手術室是非常恐懼的，我們一直陪在身旁多給予撫摸，多說鼓勵性語言，消除其離開親人的孤獨和不安感，使其產生親人般的信任感，密切觀察其內心感受。

2.1.2 手術物品的準備 常規開顱器械、一次性手術包、iMRI專用手術包（盤套、中單、大單等），另外特殊器械包括磁兼容的碳纖維頭架、頭釘、參考架、導航探針。

2.1.3 麻醉準備 麻醉機、監護儀、輸液泵、電極片、氧飽和監測等均為核磁兼容性物品，氣管插管為塑料氣管插管。麻醉監測的導線和光纖電線等和皮膚無直接接觸，不能交叉、打圈。

2.1.4 患者準備 了解患者的體重、病史、手術史、體內是否有植入物、假牙、助聽器、電子耳蝸，體表皮膚是否有紋身和破潰等，并認真填寫磁共振掃描安全調查表。需要注射增強劑的患者還需簽寫對比劑使用知情同意書。全麻后患者取仰臥位，頭偏向健側，雙上肢位于身體兩側，四肢沒有大面積的皮膚接觸，使用襯墊或絕緣墊將患者肢體隔開，防止形成導電回路。外耳道放置好專用耳塞或棉球（MR掃描中保護聽力）。為患者導尿后，將患者體位擺放舒適，并將尿管固定好。

2.1.5 注冊準備 協助手術醫生上好頭架和參考架，并檢查各連接部位是否牢固，用專用測量尺沿床板測量患者是否在掃描孔徑內，如超出安全范圍之內需調整頭架位置，患者注冊后方可貼眼貼，用Z-touch和softouch進行導航注冊，激活圖像。

2.2 術中磁共振護理配合

2.2.1 器械護士配合 術中磁共振掃描前撤去導航參考架，將手術臺上各類導線，如單、雙極電凝線、吸引器管等固定于無菌器械托盤上，將其安置在安全位置。為避免非iMRI兼容性器械遺留在手術切口內或手術單上，此時要與巡回護士認真清點手術器械。術野加鋪雙層血墊并用手術膜覆蓋防止浸濕外層蓋單，其上覆蓋一次性防水中單、大單，保證術野覆蓋層數大于4層，本組有8例術中磁共振血墊被浸濕，但有手術膜的保護外層蓋單未被浸濕，未引起術后感染。掃描結束后先去除覆蓋在上層的中單大單，再次鋪手術大單后，連接參考架及各種導線，繼續手術。

2.2.2 巡回護士配合 將手術臺周圍儀器導線整理好，保證轉運路徑無障礙物，去除患者身上的非iMRI兼容性物品，如負極板、腦電監測電極等。與器械護士共同清點手術器械。剪去低于手術床平面的一次性手術單 （因為下垂的手術單過長無法塞到手術床板下），手術切口覆蓋血墊后協助器械護士覆蓋大單，再將手術單與覆蓋大單一同塞至床板下，包裹完畢，用約束帶固定患者，放置射頻線圈，確認上下兩線圈平行放置，再次用專用測量尺沿手術床面測量患者是否在掃描孔徑內；調整手術床至最佳高度，與轉運床對接后鎖牢，將患者通過床板上滑道轉運至轉運床后解鎖。掃描結束后，相同方法將患者轉運至手術床上，由下向上撤去覆蓋的大單，協助器械護士鋪手術大單，連接好儀器設備，將手術床調整至手術最佳狀態，繼續手術。

2.2.3 掃描前安全檢查 按照術中“安全核查表”與放射技師共同檢查，確認無誤后雙方簽字。麻醉醫生、放射技師、巡回護士各負其責共同將患者、麻醉機、監護儀一同推至核磁檢查間。協助麻醉醫生檢查各種管路連接完好，確認患者各項監測指標正常，方可關閉屏蔽門，進行MRI掃描，此時在操作間監測患者的生命體征。本組有1例因掃描時間長，麻藥量不夠，患者出現嗆咳，立即停止掃描，麻醉醫生和護士進入檢查間，麻醉給藥，待患者平穩，管路連接完好，生命體征正常，所有人員撤出檢查間方可繼續掃描。

3 體會

3.1 管理配合體會 核磁手術間內儀器、設備定位放置、專人管理、每次使用后檢查其性能、記錄使用情況，并做好清潔保養工作；嚴格控制人員準入資格，即所有進入核磁手術間的人員，包括手術醫生、麻醉師、放射科技師、手術室護士、保潔人員必須經過磁共振安全培訓，患者在進入手術室前，做好磁共振安全詢問［2］。通過安全培訓，使工作人員增強了安全意識，明確了自身的責任，從思想上認識了高場強iMRI安全的必要性，從而避免了傷害的發生,確保手術和患者的安全是手術成功的關鍵。

3.2 護理配合體會 本組65例術中核磁，無一例出現安全問題和術后感染問題。手術室護士要熟練轉運流程，轉運時間由開始的30 min縮短到現在的15～20 min，提高了工作效率，做好安全檢查，密切觀察患者的生命體征，確保管路連接完好，避免了安全隱患的發生；術中核磁時，器械護士對臺上物品做好無菌監督工作，巡回護士在包裹患者時嚴格執行無菌操作，包裹嚴密，避免感染的發生。

在不斷創新的年代，要不斷地學習新知識、新理論、新技術，才能夠熟練掌握先進儀器設備的使用和操作，更快的適應現代化手術室的需求，更好的為手術患者和手術醫生服務。

〔1〕姚成軍，毛穎，吳勁松，等.Polestar N20術中磁共振神經導航系統的導航準確性研究 [J].中國微侵襲神經外科雜志，2007，12（3）：120-124.

〔2〕劉苗，何麗，陳曉雷.高場強術中磁共振系統的安全管理[J].護理管理雜志，2009，9（10）：47-48.