手術治療腦動脈瘤破裂出血29例臨床分析

華棟

手術治療腦動脈瘤破裂出血29例臨床分析

華棟

目的分析腦動脈瘤破裂出血急性期手術的臨床效果。方法對29例患者在腦動脈瘤破裂出血急性期實施介入栓塞術治療、開顱手術、去骨瓣減壓血腫清除術、腦室外引流術、以及動脈瘤包裹術等多種技術方法治療。結果本組29例患者根據GOS預后評估標準Ⅲ級10例，9例優，1例良，Ⅳ級16例，13例優，3例良，Ⅴ級3例，2例良，其中1例死亡。結論腦動脈瘤破裂出血急性期應根據患者具體情況采用綜合治療方式，以改善腦動脈瘤破裂出血患者的預后。

腦動脈瘤；破裂；出血；急性期；治療

破裂腦動脈瘤是急危重癥，手術治療已得到國際上業內大多數學者的認可，急性期實施手術不僅可防止腦動脈瘤的再破裂和出血，并且也有利于防治患者發生術后腦血管痙攣[1]。應嚴格把握適應證，綜合治療方式對預后關系密切，值得臨床醫師重視。筆者把我醫院2009年6月至2012年6月我科收治的29例破裂腦動脈瘤患者的治療情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組29例破裂腦動脈瘤患者，男18例，女11例。年齡在29～68歲。29例患者均為首次出血。根據Hunt-Hess分級Ⅲ級10例，Ⅳ級16例，Ⅴ級3例。所有患者均經過CT檢查，全部患者有蛛網膜下腔出血，其中合并腦內血腫5例，合并腦室出血18例，29例患者中有27例患者行DSA檢查，還有3例Ⅴ級患者行CTA檢查。腦動脈瘤破裂出血部位：前交通動脈瘤15例，頸內動脈后交通動脈瘤9例，大腦中動脈瘤4例，大腦后動脈瘤1例。大小：其中小型腦動脈瘤19例，中型6例，大型4例。手術治療時間在發病后2～24 h。

1.2方法 11例患者行開顱手術、去骨瓣減壓、同時血腫清除+腦室外引流；7例患者行介入栓塞術,同時腦室外引流；6例患者行介入栓塞治療；3例患者行介入栓塞術,同時腦室外引流+去骨瓣減壓術；2例患者腦動脈瘤包裹術。

2 結果

本組29例患者根據GOS預后評估標準Ⅲ級10例，9例優，1例良，Ⅳ級16例，13例優，3例良，Ⅴ級3例，2例良，其中1例死亡。其余28例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，有25例患者分別在12個月左右恢復正常生活能力，3例患者隨訪至第18個月生活自理能力沒有恢復。

3 討論

腦動脈瘤破裂急性期出血，可導致患者顱內壓迅速升高，致使患者病情急劇惡化，腦疝形成，如果不積極手術，短時間內患者往往因為腦疝而死亡，實施急性期手術治療，Hunt-Hess分級為Ⅳ、V級患者的生存率可達到60%～80%，恢復良好的比例可達到20%～50%[2]。傳統的方法對腦動脈瘤急性破裂的處理，多采取非手術治療，等待保守治療一段時間，患者臨床癥狀減輕后再行采取進一步治療措施，這種傳統觀念主要是因為過去神經影像設備不全，及顯微神經外科技術和血管內治療技術比較低所致，傳統的治療手段單一，有很多患者在急性期3 d內或2周后發生再次出血而死亡。隨著現在的影像設備如3 d-DSA、CTA的出現，目前顯微神經外科技術和血管內治療的技術也飛速發展，具備了手術治療破裂腦動脈瘤急性期出血的可能，腦動脈瘤的治療效果日趨滿意。腦動脈瘤破裂急性期出血，首先選用介入栓塞治療或開顱手術治療，以去除再次破裂出血的風險，然后根據CT和患者的臨床癥狀選擇補充辦法如顱內血腫清除、去骨瓣減壓或(和)腦室外引流等，達到緩解患者顱內高壓、腦血管痙攣的目的。

以往針對選擇介入栓塞治療還是開顱手術治療本病，神經外科學者們有不同的意見，不過筆者認為應遵循以下原則：首先能介入栓塞治療的患者在經濟條件許可情況下盡可選擇栓塞治療，去除再破裂的風險后，實施去骨瓣減壓術或(和)腦室外引流，以緩解顱內高壓，最大有限度的避免或者減少腦血管痙攣致腦缺血的發生風險。再者如患者血管路徑迂曲，評估介入栓塞治療的風險較大則實施開顱手術。治療方式根據影像資料及患者狀態決定的，兩種技術的聯合使得腦動脈瘤破裂急性期出血患者得到最好的治療。腦動脈瘤破裂急性期瘤壁處于脆弱階段，在7～10 d之內再次出血率可達80%以上[3]。單一的手術方法治療有時并不能解決所有患者疾病的問題，一種治療方法失敗時，另一種治療方法起到互相補充的效果。總之我們選擇對腦動脈瘤破裂急性期患者29例采取綜合的治療方案，避免了患者過度損害，使得患者盡快恢復穩定的顱壓，有效防止了患者發生遲發性缺血。

[1] 王中，周岱，孫曉歐，等. 腦動脈瘤顯微手術治療及腦血管痙攣的綜合防治. 中華神經外科疾病研究雜志，2005，4(1)：13-15.

[2] 紀濤. 合并硬膜下血腫的高分級腦動脈瘤急性期手術治療研究. 當代醫學，2011，17(1)：107-108.

[3] 于加省，何躍.微小破裂前交通動脈的血管內栓塞治療.中華神經外科雜志，2011，27：910-911.

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