成人SandersⅢ型跟骨骨折切開復位內固定治療體會

孫召軍 李興樓

成人SandersⅢ型跟骨骨折切開復位內固定治療體會

孫召軍 李興樓

目的對成人SandersⅢ型跟骨骨折實施切開復位內固定治療的效果進行研究。方法選取我院2010年6月至2012年1月收治的36例SandersⅢ型跟骨骨折患者，對其實施切開復位內固定的方法進行治療，并實施6～28個月的隨訪，同時對治療效果進行觀察。結果對患者的療效進行觀察，36例患者中13例優，16例良，7例可，0例差，優良率80.6%。結論對患者的骨折部位采用切開復位，并實施內固定進行治療，有利于患者進行早期的關節功能鍛煉，促進其愈合速度，提升生活質量。

成人；SandersⅢ型；跟骨骨折；內固定

SandersⅢ型跟骨骨折是一種嚴重的高能量損傷，是較為嚴重的跟骨骨折癥狀。對其實施保守治療，不能取得較好的治療效果。而實施手術治療，雖然能夠取得較好療效，但是引起的并發癥較多，很可能會出現神經受損、切口血腫且皮瓣壞死、感染等現象，對治療造成了很大困難[1]。本文對我院收治的36例SandersⅢ型跟骨骨折患者，實施了切開復位內固定的方法進行治療，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年6月至2012年1月收治的36例SandersⅢ型跟骨骨折患者。其中女4例，男32例，年齡20～46歲，平均年齡32.7歲。36例患者中28例高處墜落，8例車禍。對患者均采取內固定治療，并對其進行6～28個月的隨訪。

1.2治療方法 在36例患者受傷后的10 d之內，對其進行切開復位內固定治療。如果患者出現較為嚴重的水腫或者是張力性水泡現象，就需要推遲手術時間，直至患者受傷后的14～21 d實施治療。手術前對患者實施硬膜外麻醉，應用止血帶，并使用常規的消毒鋪巾，做一個“L”型切口。在患者骨折部位作出切口后，將位于骨膜外的皮瓣翻開，以露出跟骨與距下關節，嚴禁作皮下剝離，然后對患者的具體狀況進行檢查，并找出骨折線。對骨折進行復位，并對交叉角與結節關節角以及關節面及跟骨寬度進行修正。在X線透視下復位滿意后，使用相應的鋼板對骨折部位進行固定。手術后必要時使用石膏對骨折部位進行外固定，傷口進行引流48 h,將其拔出。手術后2周適時拆線，之后3 d拆除石膏，并對踝關節進行鍛煉。術后8～10周可以進行較輕負重的鍛煉，3個月后可以增加負重練習。

1.3療效標準 根據AOFAS[2]中的標準，對患者關節功能的恢復效果進行判定，可分為四類。①優：90～100分。患者的關節活動與行走恢復正常，并且沒有疼痛感。②良：80～90分。患者的關節運動、行走基本恢復正常，但是依然會出現輕度的疼痛感。③可：70～80分。患者行走時不需要使用輔助支具，但出現跛行現象，同時有疼痛感。④差：<70分。患者行走時需要使用支具進行輔助，并出現嚴重跛行現象，同時有嚴重的疼痛感。

1.4統計學方法 本文資料均采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，其中計量資料應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

對患者的療效進行觀察與判定，36例患者中13例優，16例良，7例可，0例差，優良率80.6%。

3 討論

3.1跟骨骨折 跟骨是人體最大的附骨，在行走過程中是主要負重的部位之一。而跟距關節包括前、中、后3個關節面，其中前的關節面較小，并且連成整體。而后關節面比較大，是距下關節的關鍵部位。跟骨骨折發生后，時常會使距下關節遭到破壞，使跟骨的形狀、大小出現變化，同時使其生物力學所具有的的特性遭到損壞[3]。此外，在對跟骨骨折進行治療的過程中，可能會出現皮瓣壞死以及傷口感染等現象，對治療造成了嚴重困難。因此，對治療跟骨骨折所采用的方法存在著很大爭議。

3.2治療時機 對患者實施治療時，需要根據患者的具體狀況決定實施治療的時間。如果在患者受到損傷后立即實施治療，不僅可以使患者的骨折部位得到較好的復位，同時也可以降低治療后出現出血腫脹、難以愈合等癥狀的機率[4]。但是短時間內不可能對患者的具體信息進行完整收集，以對患者的受損程度進行明確。而倉促決定的治療方法，并實施治療，也會對患者的軟組織造成嚴重損傷。因此，對于一期復位的患者，應在其發生骨折后的3周內實施治療前的制動，并對局部進行冰敷，同時對患者采用消腫藥物，以對腫脹部位進行消腫。當患者足部周圍的皮膚出現褶皺，并且是長時間均勻的出現，這就說明患者靜脈與淋巴血管的循環暢通，此時是對患者實施治療的最佳時機。

3.3治療技巧與入路 目前對跟骨骨折進行手術治療時還沒有明確治療的入路方式。在跟骨的外側將切口擴大，可以將骨折部位完整的顯露，可以在直視的狀況下對骨折部位進行直接治療，以對各個關節進行復位。此方法是目前采用最多的治療入路方法。而且在進行手術的過程中，盡可能的對軟組織與血液循環進行保護。同時需要注意減少牽拉，對切口的皮瓣進行保護[5]。①在對患者進行治療時，在距骨、骰骨、腓骨的遠端將克氏針置入并預彎，以進行牽引阻擋，從而避免進行人工牽引時，由于用力不均導致軟組織受損加重。②對患者使用止血帶不僅可以避免治療過程中受到出血的影響，以減少手術所用時間，同時還可以避免對電刀的使用，降低對患者病情造成的影響。③選擇鋼板進行置入，不僅可以提供較高的穩定性，同時對切口的縫合沒有影響。而對跟骨解剖進行恢復時，尤其是由于各種原因導致的傷口具有較高的張力，如果勉強對其進行縫合，會出現切口皮瓣壞死的現象。同時對切口進行關閉，以及實施治療的本身都是對患者進行治療的關鍵所在。而對切口進行關閉時，需要由兩邊向跟骨的拐角部位進行關閉，當關閉完成后還需要由兩邊向拐角進行打結，以降低拐角部位的張力。此外，切口下出現血腫現象，不僅對皮瓣的存活造成嚴重影響，同時還是出現感染癥狀的病灶。因此，在實施治療后需要對切口進行引流，并使用敷料進行包扎，以避免血腫的出現。

3.4影響預后的因素 有資料表明對患者預后造成的影響因素包括：①對跟距關節的復位準確。②對距下關節的早期練習。③跟骨形態與大小的恢復。④對腓骨部位的減壓等。其中距下關節如果出現不平整現象，可能會引起距下關節炎癥的出現，是跟骨骨折后出現疼痛感的主要原因。而跟骨形狀、大小的變化，會使跟骨與腓骨之間出現碰撞，而且腓骨部位還會出現嵌壓，也是引起疼痛的原因[6]。此外，治療后對關節進行早期的功能鍛煉，不僅可以對距下、跗橫、踝關節的功能進行盡可能的保存，同時還可以降低出現脂肪墊減小以及跗跖與跖趾關節粘連的機率，以降低治療后的疼痛感，進而為患者在治療后進行早期鍛煉奠定良好基礎，促進患者的快速恢復，提升生活質量。

[1] 張貴春，李秉勝，張永先,等.跟骨骨折手術治療及早期并發癥預防.實用骨科雜志,2009,3：190-233.

[2] 趙建崔.手術治療跟骨關節內骨折的體會.基層醫學論壇,2011,5：105-106.

[3] 郭曉鵬，禹志宏，鄒海兵,等.可塑性鈦鋼板治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折23例臨床分析.生物骨科材料與臨床研究,2011,1：44-46.

[4] 魏冬.跟骨骨折內固定手術的操作要領(附26例報告).淮海醫藥,2011,1：60-61.

[5] 閆玉明.跟骨骨折內固定術的預后及影響因素.實用骨科雜志,2011,1：89-91.

[6] 彭光軍，王榮華，衡德峰,等.跟骨骨折不同內固定方法治療的比較研究.中國矯形外科雜志,2010,20：1686-1688.

222200 江蘇省灌云縣人民醫院骨科

孫召軍 E-mail: j_sunzhao@yahoo.com.cn