血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜的護理干預

譚美仲 陳健清 黃翠苗 任衛蘭

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)起病急驟，病情兇險，如不及時治療，病死率高達90%，自采用血漿置換(PE)后，TTP的病死率已下降至10% ～20%[1]。為延緩病情進展、減少并發癥的發生，提高治愈率，對我科收治的10例TTP患者實施了血漿置換治療和有效的護理干預，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例TTP住院患者，男2例，女8例，年齡31～69歲。10例患者均為急性起病，有不同程度的血小板減少和出血，主要表現為皮膚黏膜出血點、紫癜及瘀斑。8例出現神經系統癥狀:表現為頭痛、煩躁、胡言亂語、昏迷、肢體活動障礙等，其中2例出現明顯頭痛伴抽搐。1例伴上消化道出血;5例有不規則發熱;3例有不同程度的腎功能損害;3例有血清膽紅素和非結合膽紅素增高。

1.2 治療方法 采用血漿置換及對癥綜合治療。①血漿置換:采用由電腦精密計算和控制的美國MCS+血細胞分離機，根據患者的身高、體重、性別，設定血流速度。開始時每日或隔日以進行，每次置換血漿量為1200～2000 ml，置換液以新鮮冷凍血漿為主，病情穩定、神經精神癥狀消失后逐漸減少置換次數，3～5 d一次，2～4周停用。②配合使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療。

2 結果

本組10例TTP患者采用以血漿置換為主的綜合治療及早期護理干預，其中8例患者置換次數為6～10次，全部治愈出院。1例行血漿置換2次，癥狀稍改善，因家庭經濟原因自動出院。1例行血漿置換2次，因并發呼吸衰竭死亡。

3 護理干預

3.1 血漿置換的護理

3.1.1 置換治療前護理 了解患者心肺功能，評估患者承受靜脈插管留置的耐力。血漿置換首選深靜脈置管，既能盡量減少患者反復穿刺造成的出血，又能為血漿置換的順利進行提供保障[2]。患者置管后穿刺部位24 h內予加壓包扎減少出血的可能。血漿置換時先檢查導管是否通暢，置換完畢后用20 ml生理鹽水脈沖式沖管，再用肝素稀釋液5 ml封管。

3.1.2 置換治療中護理 ①置換過程中使用心電監護儀嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓的變化，密切觀察有無面色蒼白的、頭暈、胸悶、心悸、出冷汗、血壓下降等癥狀。有報道低血容量反應易發生在嚴重貧血患者[3]。注意保持出入量平衡，詳細記錄置換出的血漿量，以量出為入的原則輸入相應的晶體液及膠體液。②密切觀察管道通暢情況:置換開始宜慢，等患者無不適感且生命體征穩定后可增快。如血流不暢，及時檢查管道有無受壓、扭曲、堵塞，積極查找原因，及早解決。③在置換過程中，因輸入ACD-A抗凝劑，抗凝劑在人體內與鈣離子結合，致使血鈣降低。

3.1.3 置換后的護理 密切觀察病情變化，觀察穿刺部位有無出血、有無神經系統癥狀和體征。

3.2 心理護理 在PE治療前應詳細了解病情及患者的心理狀態。針對患者復雜的心理狀態，我們采取了特別的心理疏導，耐心向患者及家屬解釋血漿置換的必要性、安全性及先進性，介紹治療的目的、方法及操作過程，各階段配合的要點，幫助緩解心理壓力，建立信心及希望，使其積極的配合治療和護理。

3.3 出血的預防及護理 TTP因廣泛微血栓形成，導致血小板的消耗，可引起各系統的出血。應密切觀察有無出血傾向，及出血的部位、量及范圍。進行護理操作時，動作必須輕柔，為患者做靜脈穿刺時，最好選擇淺靜脈留置針，減少穿刺次數，拔除留置針時，按壓時間要長，避免局部出現淤斑。

3.4 預防感染 保證室內空氣新鮮，每天進行空氣紫外線消毒2次，限制探視人員;嚴格執行各項無菌操作，妥善固定靜脈置管，局部每日換藥1次并換敷料，預防感染;保證口腔及皮膚的清潔。

4 討論

TTP起病急驟，病情兇險，死亡率高達90%。診斷明確或高度懷疑本病時，應立即進行血漿置換，可最大限度清除或減少患者循環血液中的某些有害物質，如血小板凝集因子、vWF等;另外，置換后輸入體內的新鮮血漿可使TTP患者血漿中的PG12恢復正常，增強血漿抗氧化劑能力或抑制TTP患者血漿血小板聚集活性，并抑制內皮細胞釋放vWF或調節vWF蛋白酶，恢復vWF正常裂解，從而使經過血漿置換治療的患者預后大為改觀，整體生存率提高到80%以上。通過本組10例患者的診治與護理，提高了對本病的認識，注意加強病情變化的觀察，并在不同的階段，進行有計劃、全面細致到位的護理干預，是保證血漿置換順利進行，促進疾病早治愈，減少復發或留下后遺癥的重要措施。

[1]汪安友，董寧征，等.血栓性血小板減少性紫癜的研究進展.國際輸血及血液學雜志，2008，31(3):257.

[2]孫菲菲，張哲，等.10例血栓性血小板減少性紫癜病人治療的觀察與護理，2008，22(1):214-215.

[3]鹿群先，趙玉鳳，等.治療性血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜和不良反應分析.徐州醫學院學報，2007，27(4):248.