外傷性脾破裂35例診治體會

王永鋒 沈伯明

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中，男26例，女9例，年齡23～59歲。受傷至就診時間30 min～6 h，損傷原因有車禍外傷26例，打傷6例，墜落傷2例，刀刺傷1例;34例為腹部閉合性損傷.1例為腹部開放性損傷;其中合并有失血性休克22例，創傷性休克l例，合并其他臟器損傷27例，單純脾破裂8例(22.9%);多發傷27例(77.1%)，其中合并肝、胃腸損傷6例，腹膜后血腫3例，長骨骨折5例，肋骨骨折伴肺挫傷3例，伴血氣胸1例，合并顱腦損傷者5例。

1.2 臨床表現及診斷 35例均有不同程度的腹部壓痛，壓痛以左上腹部最為明顯，腹肌緊張6例;腹腔內積血＞1000 ml 25例;術前伴有休克癥狀者24例;全組病例經腹部B超檢查，明確診斷為脾破裂33例，B超診斷僅有腹腔積液，后經腹部CT明確2例，腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液30例(陽性率85.7%)。脾臟損傷程度按照2000年第六屆全國脾臟外科學術研討會制定的Ⅳ級分級法[2]。Ⅰ級:脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷;Ⅱ級:脾裂傷總長度:＞5 cm，深度＞1 cm，但脾門未累及;Ⅲ級:脾破裂傷及脾門或部分斷裂;Ⅳ級:脾廣泛破裂，或脾蒂，脾動靜脈主干受損。本組Ⅰ級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級24例，Ⅳ級3例。術前均明確診斷為脾破裂。

1.3 治療及結果 本組1例行保守治療1 d后復查B超發現腹腔積液明顯增多，立即行脾切除術，其余患者均急診行脾切除術，并處理相關合并癥。所有患者術后腹腔均放置1～2根腹腔引流管。33例治愈出院，2例死亡。

2 討論

脾臟血供豐富但質地較脆，外傷暴力很容易使其破裂而致大出血，危及生命。脾破裂是創傷外科較常見的一種疾病，在腹部閉合性損傷中約占腹腔臟器損傷的30%左右。單純脾破裂的死亡率約10%，若為多發傷，死亡率達15%～ 25%[3]

2.1 非手術治療 脾臟是人體最大的淋巴器官，在細胞免疫及體液免疫中起著重要作用，顧對于腹部受傷后病情發展平穩，血液動力學穩定，CT檢查脾破裂Ⅰ～Ⅱ級，腹腔出血量在300～500 ml以下，沒有腹內合并傷的患者可采用非手術治療。在嚴密監測生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積等指標和腹部體征的同時，采用臥床休息、輸液、應用止血藥和輸血等非手術治療措施。本組35例患者，僅1例試行保守治療1 d后復查B超發現腹腔積液明顯增多，果斷采取脾切除術。

2.2 手術治療及方式 脾破裂的診斷一經確定，或有高度懷疑時即有剖腹手術的指征。保守治療出現生命體征不穩應即刻手術。本組患者術中均發現有脾破裂，最終行脾切除術。其中損傷程度在Ⅲ級或Ⅲ級以上者27例;合并有腹內其他一處或多處損傷者9例，包括肝破裂、腸系膜裂傷、胃腸穿孔、后腹膜血腫等，術中均作相應的處理。對外傷性脾破裂不論采取何種治療方法，均應遵循搶救生命第一，保留脾臟第二的原則。在施行保脾的手術中脾縫合修補術式最能保存脾臟功能;部分脾切除術能保存一定的生理功能;殘留脾組織以不低于原體積的30% ～50%為宜;脾組織移植術中，移植脾組織總量不少于原脾的1/4～1/3。

在基層醫院，脾臟切除術仍是外傷性脾破裂有效而且較安全的治療方法。為了保脾過于拖延手術時間，甚至進行二次剖腹手術，嚴重者可導致患者死亡，必須避免。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2003:404.

[2]張啟瑜.錢禮腹部外科學.北京:人民衛生出版社，2006:755.

[3]林江明.脾損傷86倒診治體會.臨床外科雜志，2006，14(12):823-824.