關節鏡輔助下微創治療SchatzkerⅠ～IV型脛骨平臺骨折37例分析

于桂泳 李煜 尚洪濤 董桂賢 張寧

關節鏡輔助下微創治療SchatzkerⅠ～IV型脛骨平臺骨折37例分析

于桂泳 李煜 尚洪濤 董桂賢 張寧

目的探討關節鏡輔助下微創治療SchatzkerⅠ～IV型脛骨平臺骨折這種方法的手術效果。方法對2008～2010年37例SchatzkerⅠ～IV型脛骨平臺骨折，術前常規行三維CT掃描,術中在關節鏡監控下復位小切口經皮微創內固定。結果患者均獲隨訪,時間8個月至21個月,平均13個月，骨折愈合時間3～5個月,無皮膚壞死、感染、關節強直等并發癥發生。結論按Rasmussen功能評分標準:優15例,良21例,可1例,總優良率97.3%。結論關節鏡輔助下微創治療SchatzkerⅠ～IV型脛骨平臺骨折具有創傷小、同時處理關節內合并傷、關節面可獲得良好復位，療效可靠。

關節鏡檢查;脛骨平臺骨折;微創;內固定

脛骨平臺骨折作為關節內骨折，其治療要求較高，關節面修復的平整與否對于預后有重要意義。隨著微創技術的發展，脛骨平臺骨折的治療概念不斷更新。傳統膝正中入路切開復位鋼板螺釘內固定，由于手術顯露廣泛軟組織損傷重，并發癥高，已經逐漸摒棄。Delmarter[1]等報道有20%的脛骨平臺骨折患者同時合并有交叉韌帶損傷，關節鏡下有限切開直接或間接復位內固定成為目前脛骨平臺骨折治療的新方向[2]。關節鏡下手術能直接清晰地觀察關節面,可以同時處理半月板損傷、交叉韌帶斷裂等合并傷。我科自2008年2月以來采用關節鏡下微創治療SchatzkerⅠ～IV型脛骨平臺骨折37例取得良好近期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組37例均為閉合性骨折,男 26例，女 11例。年齡 21～57歲。受傷原因:車禍傷17例,摔傷9例,重物砸傷5例,高空墜落傷4例。其中 4例有半月板損傷,2例側副韌帶部分損傷, 3例前交叉韌帶完全斷裂。骨折按 Schatzker分型: Ⅰ型 5例， Ⅱ型14例，Ⅲ 11例，IV型7例。病例選擇標準:閉合性骨折，無血管神經損傷,無嚴重骨質疏松和骨筋膜間室綜合征等合并癥。

1.2方法 術前患肢骨牽引制動，傷后至手術時間3～10 d，平均5 d。反復對照X線、CT、CT三維重建片判斷骨折類型和移位方向，選擇手術人路和準備內固定器械。

術中連續硬膜外麻醉，仰臥位，大腿中上段扎氣囊止血帶，關節鏡進水保持低灌注壓下進行。采用標準的膝關節前內、前外入路，徹底沖洗關節內凝血塊和小的骨軟骨碎片,觀察關節面骨折情況，明確半月板及韌帶損傷程度。首先, 在鏡下完成對關節內半月板損傷、內側副韌帶斷裂、交叉韌帶撕脫骨折等一期修復，對交叉韌帶完全斷裂者可待骨折愈合后二期重建。其次根據術前檢查及術中觀察決定骨折復位和固定方式[3]。對伴塌陷脛骨平臺骨折，經脛骨定位導向器向骨折塌陷處方向鉆入導針, 透視無誤后在關節面下方 2～3 cm的脛骨皮質骨處開一骨窗,用頂棒通過骨窗向塌陷處方向打壓并植骨,經隧道使塌陷的關節面逐步抬起,至鏡下觀察關節面位置滿意，空心釘或者有限切口(切口大小以可以置入鋼板即可)不切開關節囊，筋膜下骨膜外插入脛骨近端解剖型鋼板牢固固定。

術后對患肢進行棉花腿包扎，在術后2～4 d開始功能鍛煉，可采用CPM 機被動運動,逐步增加關節活動度和鍛煉時間。6～8周后扶拐部分負重行走,12周后復查X線片,如骨折愈合良好可完全負重。

2 結果

37例均獲隨訪,時間8～21個月。骨折臨床愈合時間3～5個月。無切口或關節感染,無皮膚壞死,關節僵硬等并發癥。測量下肢力線均正常，膝關節功能被動活動時，伸0°～5°屈100°～135°。根據Rasmussen 評分[4](依據疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度和關節穩定性評定)優15例,良21例,可1例,總優良率97.3%。

3 討論

脛骨平臺骨折多為高能量損傷的關節內骨折,要求解剖復位關節面,恢復關節的穩定性,早期進行功能鍛煉,以保證膝關節的功能,避免或推遲骨關節炎的發生。我們把關節鏡技術和微創技術結合起來,選擇關節鏡下滿意復位，再行空心釘經皮固定垂直骨折端或應用骨膜外隧道MIPPO技術橋接固定,對骨折兩端有限切開,可避免不必要的軟組織廣泛切開、剝離，減少對骨折血運的干擾,利于骨折早期愈合。而且關節鏡直視下探查交叉韌帶及半月板可減少漏診，并可早期給予修復。

關節鏡下手術和微創技術結合起來符合生物學固定和保護微環境的復位理念，其優點明顯：關節鏡下操作可獲得清晰的視野，能精確指導關節面的復位，能避免鏍釘進入關節，還能同時對關節內的損傷做出明確診斷和早期修復。關節鏡下滿意復位后，再行空心釘經皮固定或應用骨膜外隧道MIPPO技術橋接固定,對骨折兩端有限切開,可避免不必要的軟組織廣泛切開、剝離，減少對骨折血運的干擾,利于骨折早期愈合。

[1] Delamarter RB, HohlM, Hopp Jr E. Ligament injuries associated with tibial plateau fractures. ClinOrthop, 1990, 250:226-233.

[2] 曾昭池,寧資社. 膝關節鏡導引下脛骨平臺骨折的微創治療.中國內鏡雜志,2008,14(3):281-284.

[3] 陳文鈞，張鵬翼，奚文華，等.關節鏡下撬撥復位經皮固定治療脛骨骨折.中國纖維外科雜志，2005,5(1):73-74.

[47] Kataria H， Sharma N， Kanojia RK. Small wire external fixation for high energy tibial plateau fractures. J Orthop Surg(Hong Kong),2007,15(2):137-143.

053000 哈勵遜國際和平醫院骨一科