髓內(nèi)釘治療新鮮股骨干骨折65例

王連生 董寬

隨著人類科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使用交鎖髓內(nèi)釘骨干骨折已有70余年的歷史，當(dāng)前的觀點(diǎn)是閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折可提高骨折治愈率，減少出血量，降低內(nèi)固定失敗率，對(duì)于嚴(yán)重粉碎的骨折具有極大優(yōu)勢(shì)，然而其缺點(diǎn)也不容忽視，在不同情況下應(yīng)選擇不同的內(nèi)固定方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年3月至2011年3月，使用帶鎖髓內(nèi)釘治療的資料完整的病例65例，男36例，女29例;左側(cè)33例，右側(cè)30例，雙側(cè)2例;年齡22～74歲，平均年齡37歲;致傷原因:車禍39例，摔傷9例，高處墜落傷6例，重物砸傷11例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為3 d(3 h～12 d)。

1.2 手術(shù)方法 全部患者行連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，患側(cè)臀部墊高，骨科牽引床于患肢牽引，輕度內(nèi)收，健肢屈髖屈膝90°，外展45°，切口起自股骨大轉(zhuǎn)子，向近側(cè)延6～8 cm，顯露梨狀窩，骨錐鉆孔，以導(dǎo)針打入髓腔，C型臂機(jī)下復(fù)位骨折，使導(dǎo)針位于骨折髓腔內(nèi)，以直徑8 mm的擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，并逐漸擴(kuò)大，擴(kuò)髓直徑最大不超過(guò)12 mm，選用較擴(kuò)髓直徑小1 mm的螺釘2枚于近遠(yuǎn)端鎖入釘內(nèi)。術(shù)后1 d行股四頭肌功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間80 min(45～160 min)，術(shù)后患者無(wú)一例感染發(fā)生，65例患者均獲得隨訪，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間14個(gè)月(6～18個(gè)月)，無(wú)斷定，退釘現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

帶鎖髓內(nèi)釘?shù)臋C(jī)制:鋼板螺釘固定為偏心式固定，而帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭橹醒胄蛢?nèi)夾板式固定[1]，對(duì)骨折的固定非應(yīng)力遮擋式固定，而是應(yīng)力分享式固定，有利于骨痂的形成。閉合髓內(nèi)固定對(duì)骨膜和骨折端軟組織血運(yùn)破壞小，手術(shù)時(shí)間段，出血少，感染率低對(duì)患者康復(fù)有積極影響。

2003年Canadian創(chuàng)傷中心[2]報(bào)告了，擴(kuò)髓組比非擴(kuò)髓組骨折愈合率高4.5倍。當(dāng)前的學(xué)者普遍認(rèn)為擴(kuò)髓有更多的優(yōu)勢(shì):①擴(kuò)隨后髓內(nèi)釘與骨接觸面積增加，提高了穩(wěn)定性。②擴(kuò)髓后可以置入更粗的髓內(nèi)釘，強(qiáng)度增加。③擴(kuò)髓后產(chǎn)生的骨碎屑可以誘導(dǎo)新生骨形成，利于骨折愈合。④由于髓腔內(nèi)徑是不均勻的，不擴(kuò)髓會(huì)增加進(jìn)釘時(shí)骨裂的可能。然而許多學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)壓增高、肺栓塞、脂肪栓塞，同時(shí)破壞骨膜的血供，但Mudd等[3]研究證實(shí)，肺內(nèi)栓塞物并非來(lái)源于骨髓，而是軟組織損傷釋放的脂肪進(jìn)入血管所致。

所謂靜力固定動(dòng)力化就是去除近端或遠(yuǎn)端所有交鎖釘，對(duì)于6個(gè)月骨折沒有愈合的病例可以靜力固定與動(dòng)力化，以促進(jìn)骨折愈合，但有導(dǎo)致肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形的風(fēng)險(xiǎn)，所以如骨折端生長(zhǎng)良好，則不推薦常規(guī)使用。

股骨干骨折可以選用順行髓內(nèi)釘也可選用逆行髓內(nèi)釘固定骨折[4-6]，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，逆行髓內(nèi)釘多用于股骨干骨折合并股骨頸骨折[5，6]、合并同側(cè)脛腓骨和脛骨平臺(tái)骨折[7]及多發(fā)骨折，且容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)癥狀，而順行髓內(nèi)釘容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)癥狀。對(duì)于小粗隆平面以下2 cm內(nèi)低位骨折第二代帶鎖髓內(nèi)釘治療效果較好[8-10]，對(duì)于小粗隆2 cm以下的骨折則第一代髓內(nèi)釘效果好[6，7]。本文患者全部采用順行髓內(nèi)固定。

綜上，采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折具有高愈合率，低感染率，出血量少，術(shù)后早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折特別適用。

[1]Canale ST.Campbell's Operative Orthopaedics.10th eds.Philadelphia:Mosby Inc，2003:2826-2859.

[2]Canadian Orthopaedic Trauma Society.Nonunion following intramedullary nailing of the femur with and without reaming:results of a multicenter random ized clinical trial.J Bone Joint Surg Am，2003，85:2093-2096.

[3]Mudd KL，H untA，M atherly RC，et al.Analysis of pulm on ary fat embolism in blunt fore fatalities. J Traum a，2000，48(1):711.

[4]Tornetta P 3rd，Tiburzi D.Antegrade or retrograde reamed femoralnailing:a prospective random ised trial.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82:652-654.

[5]Ostrum RF，AgarwalA，Lakatos R，et al.Prospective comparison ofretrograde and antegrade femoral intramedullary nailing.J Orthop Trauma，2000，14:496-501.

[6]Ricci WM，Bellabarba C，Evanoff B，et al.Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures.J Orthop Trauma，2001，15:161-169.

[7]Moed BR，Watson JT.Retrograde intramedullary nailing，withoutream ing，of fractures of the femoral shaft in multiply injured patients.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77:1520-1527.

[8]Krupp RJ，Malkani AL，Goodin RA，et al.Optimal entry point for retrograde femoralnailing.J Orthop Trauma，2003，17:100-105.

[9]Carmaik DB，Moed BR，Kingston C，et al.Identification of the optimal intercondylar starting point for retrograde femoral nailing:an anatomic study.J Trauma，2003，55:692-695.

[10]Garcia Crespo R，Moro E，Dom inguezI，et al.Retrograde nailing offemur:surgical technique with tibial traction.J Orthop Trauma，2004，18:310-311.