交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折26例分析

黃金平 黃燕 王進(jìn)

2008年10月至2012年10月，我院用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折26例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例與資料 本組26例，男18例，女8例，年齡20～62歲。閉合性骨折Ⅱ例，開(kāi)放性骨折15例(GustiloⅠ型3例，Ⅱ型6例，ⅢA型例，ⅢB型2例)。致傷原因:交通傷21例，重物砸傷5例。合并傷:顱腦損傷3例，胸腹傷5例。骨折部位按Carr-Sobba-Bear［2］分區(qū):Ⅱ ～ Ⅳ區(qū) 3 例，Ⅲ ～ Ⅳ區(qū)6 例，Ⅲ ～ Ⅴ區(qū)13例，Ⅱ～Ⅳ～Ⅴ區(qū)1例，Ⅲ～Ⅳ～Ⅴ區(qū)3例。均為新鮮骨折，骨折后3 h～15 d手術(shù)。

1.2 治療方法 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，屈髖屈膝90°，術(shù)者以肘托住傷肢腘窩，踝關(guān)節(jié)處于中立位牽引，使骨折大致復(fù)位。采用髕腱正中切口，于脛骨平臺(tái)下約1.0 cm處用骨錐開(kāi)骨孔，插入導(dǎo)針測(cè)量長(zhǎng)度，選擇長(zhǎng)度及粗細(xì)合適的髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入，骨折處采用小切口將骨折復(fù)位，然后鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，必要時(shí)用打拔器使骨折端加壓，再鎖入近端鎖釘，安置釘尾螺帽后，沖洗并縫合切口。腓骨骨折根據(jù)需要用克氏針或鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第一天開(kāi)始主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)骨折鄰近關(guān)節(jié)，6～8周后攝片，依骨折愈合情況傷肢逐漸下地部分負(fù)重活動(dòng)，骨折線模糊后可完全負(fù)重活動(dòng)，骨折延遲愈合者將靜力性固定改為動(dòng)力性固定.

2 結(jié)果

隨訪8～16個(gè)月，平均12.5個(gè)月，骨折愈合時(shí)間4～10個(gè)月，平均6個(gè)月。最終功能評(píng)價(jià)按Johner-Wruch標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)21例，良4例，中1例，優(yōu)良率約96.2%。其中，2例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥等治療而愈，2例出現(xiàn)中下1/3骨折處延遲愈合，改為動(dòng)力性固定后逐漸愈合。

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折的優(yōu)點(diǎn) 脛骨多段骨折屬高能量骨折，常伴有廣泛性軟組織損傷，治療難度大，其骨折固定方法較多.單純石膏固定或跟骨牽引，臥床時(shí)間長(zhǎng)，且固定不確切，不能早期功能鍛煉，易致關(guān)節(jié)僵硬、骨不連或畸形愈合。鋼板內(nèi)固定骨膜剝離面大，進(jìn)一步損傷軟組織及其血供，且術(shù)后局部皮膚張力大，易致皮膚壞死、切口感染及骨不連等。外固定支架對(duì)脛骨多段骨折亦難以維持力線及控制旋轉(zhuǎn)，術(shù)后畸形愈合及釘?shù)栏腥韭矢摺Ｆ胀ㄋ鑳?nèi)針(如梅花針、V形針等)難以防止旋轉(zhuǎn)和短縮。而交鎖髓內(nèi)釘治療可采用小切口甚或閉合復(fù)位，組織損傷小，感染率低;鎖釘能較好地維持力線并防止旋轉(zhuǎn)和短縮，且固定牢固，可早期行患肢各關(guān)節(jié)功能鍛煉;為中心性固定，應(yīng)力遮擋小，骨折愈合率高。

3.2 適應(yīng)證的選擇 脛骨平臺(tái)下5.0 cm至踝關(guān)節(jié)上5.0 cm的脛骨骨折為最佳適應(yīng)證［3］，而開(kāi)放性骨折中，因GustiloⅢC型和部分ⅢB軟組織損傷嚴(yán)重，血運(yùn)極差，傷口污染重，極易感染，建議采用其他方法固定，而不強(qiáng)求使用髓內(nèi)釘。

3.3 擴(kuò)髓與否 對(duì)于脛骨多段骨折是否擴(kuò)髓意見(jiàn)不一，主張擴(kuò)髓者認(rèn)為擴(kuò)髓有利于髓內(nèi)釘?shù)拇蛉耄捎幂^粗的髓內(nèi)釘，增加了內(nèi)固定的強(qiáng)度和骨折端的穩(wěn)定性。主張擴(kuò)髓者認(rèn)為擴(kuò)髓直接破壞了滋養(yǎng)動(dòng)脈和皮質(zhì)內(nèi)層的血供，加重骨折端的血液循環(huán)障礙，影響骨折愈合。對(duì)于開(kāi)放性骨折，擴(kuò)髓有使污染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，Wiss［4］告感染率高達(dá)到24%，建議避免使用擴(kuò)髓技術(shù)。而且不擴(kuò)髓不僅可簡(jiǎn)化操作，還可減少血運(yùn)破壞、骨壞死、血管栓塞、脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥及降低感染率。對(duì)脛骨多段骨折及開(kāi)放性骨折，筆者傾向于使用不擴(kuò)髓技術(shù)。

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī) 關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍有爭(zhēng)議，對(duì)于閉合性骨折，Solheim［5］建議髓內(nèi)釘手術(shù)應(yīng)在傷后 8 h內(nèi)進(jìn)行，而B(niǎo)one［6］認(rèn)為傷后72 h內(nèi)骨折區(qū)的積血是術(shù)后感染的隱患，因此建議手術(shù)應(yīng)在傷后3～5 d內(nèi)進(jìn)行。筆者認(rèn)為，閉合性傷口小、污染輕、軟組織損傷不嚴(yán)重的開(kāi)放性脛骨多段骨折(GustiloⅠ型、Ⅱ型)可行急診手術(shù)，而對(duì)于GustiloⅢA和部分GustiloⅢB型骨折可徹底清創(chuàng)后行跟骨牽引，等軟組織條件允許后再行二期髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。合并較重頭胸腹損傷者，先治療頭胸腹損傷，待生命征平穩(wěn)、身體條件允許時(shí)再行骨折手術(shù)。

3.5 小切口的應(yīng)用 閉合性復(fù)位對(duì)軟組織損傷小，但對(duì)多段骨折、特別是多段粉碎性骨折難以復(fù)位，需多次透視，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。而小切口直視下骨折容易復(fù)位，穿釘順利，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，并可消除骨折端的積血，減少感染機(jī)會(huì)，減輕患肢腫脹，防止骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 功能鍛煉 因交鎖髓內(nèi)釘固定確切，術(shù)后便可早期行骨折鄰近關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，骨折處長(zhǎng)有部分骨痂后患肢可漸進(jìn)性負(fù)重。出現(xiàn)延遲愈合者可將遠(yuǎn)離此骨折線的鎖釘取除，使靜力固定變成動(dòng)力固定，并扶拐部分負(fù)重。本組2例骨折延遲愈合者經(jīng)固定動(dòng)力化后二月許骨折基本愈合。

3.7 個(gè)人體會(huì) ①對(duì)脛骨多段骨折而言，鎖釘成功是手術(shù)的關(guān)鍵，其中關(guān)鍵步驟是限位桿必須固定到位，否則易出現(xiàn)鎖釘沉浮現(xiàn)象。②若脛骨粉碎嚴(yán)重?zé)o法復(fù)位確定長(zhǎng)度時(shí)，可先將腓骨復(fù)位內(nèi)固定以維持小腿長(zhǎng)度，然后再用髓內(nèi)釘固定脛骨。另外，中下1/3的腓骨骨折亦應(yīng)同時(shí)行內(nèi)固定術(shù)，否則會(huì)造成踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。③因手術(shù)采用非擴(kuò)髓技術(shù)，使用的髓內(nèi)釘直徑偏小，其強(qiáng)度亦相對(duì)偏小，且骨折為多段的不穩(wěn)定性骨折，過(guò)早負(fù)重易致鎖釘或主釘斷裂，所以患肢需待骨折處有部分骨痂生長(zhǎng)后再漸進(jìn)性下地活動(dòng)。④若出現(xiàn)骨折延遲愈合，可將遠(yuǎn)離此骨折線的鎖釘取除，使靜力性固定變?yōu)閯?dòng)力性固定，有利骨折愈合。

總之，用交鎖骨髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折，操作簡(jiǎn)單，軟組織損傷小，感染率低，固定確切，可早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能障礙少，骨折愈合率高，是脛骨多段骨折一種較理想的治療方法。

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