晚期外傷性主支氣管斷裂的圍術期處理

宋福杰 王 洲 劉相燕 張燦宇 石殿鵬

1.煤炭總醫院心胸外科，北京 100028；2.山東省立醫院胸外科，山東濟南 250012；3.鄭州大學第二附屬醫院胸外科，河南鄭州 450000

臨床上，創傷性主支氣管斷裂少見且病情嚴重，同時常合并腹部、顱腦等損傷而貽誤診斷及治療，最終管腔內肉芽組織形成，管腔閉塞，形成晚期外傷性支氣管斷裂[1]，其最終結局是患肺萎陷致肺功能低下，同時因局部瘢痕形成、胸廓塌陷、胸膜增厚等情況，給治療帶來困難，主要表現為增加手術難度，術后易出現肺不張和（或）肺膨脹不全、復張性肺水腫等[2]。為最大限度恢復患肺功能及盡量減少術后并發癥，本研究總結分析13例晚期外傷性主支氣管斷裂患者術前、術中及術后處理經驗，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例晚期外傷性主支氣管斷裂患者男10例，女3 例；年齡 18～52 歲，平均（31.0±3.6）歲。均為當地醫院治療效果不佳的轉院患者，包括交通事故致閉合傷7例，墜落傷2例，煤礦塌方及其他重物砸傷4例。并發單側或雙側肋骨骨折及鎖骨骨折10例，胸骨骨折2例，肺挫裂傷13例，血氣胸13例，四肢骨折4例，腹部臟器損傷4例，腦挫裂傷3例，顱骨骨折1例。斷裂部位：右主支氣管5例，左主支氣管8例。完全性斷裂10例，不完全性斷裂3例。主要臨床表現為胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等。入院時10例有全肺不張體征，2例部分不張，1例入院后行氣管鏡檢查后，出現左全肺不張。手術時間為傷后2～10個月，平均（4.0±1.8）個月。術前常規行纖維支氣管鏡檢查，結果顯示，13例患者主支氣管斷裂部位均位于隆突下，右側距隆突1.0～2.5 cm，左側距隆突1.5～3.5 cm，10例斷裂處為盲端，3例主支氣管明顯狹窄。肺功能正常6例，中度通氣障礙7例。動脈血氣檢查：PaO2＞80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）6 例，PaO2≤80 mm Hg 7例。X線胸片示患側全肺不張10例，部分不張3例。13例患者均行術前胸部CT掃描，均顯示有主支氣管斷裂阻塞情況，其中，7例行胸部CT掃描加氣管支氣管三維重建（2002年以后收治患者）。術前CT檢查除顯示主支氣管斷裂、肺不張外，有5例患者顯示有明顯的胸壁塌陷及胸膜增厚，其中2例發現增厚胸膜局部鈣化，2例顯示骨折斷端明顯胸內移位。術前完善全面檢查，排除手術禁忌證。

1.2 手術方法

麻醉采用雙腔氣管插管全身麻醉。常規采用左或右經第5肋床或肋間后外側切口進胸。進胸后首先判斷遠端肺能否復張：根據術前纖維支氣管鏡及胸部CT檢查結果尋找斷裂殘端，先自肺門后方、隆突下正常組織處解剖游離，尋找并游離遠側斷端，切開并吸凈管腔分泌物（分泌物術中留置送病原學檢查）。臺上應用帶氣囊尿管置入遠側管腔，封閉后注氣，觀察肺膨脹情況，如肺能膨脹，即可將斷端剪至正常組織，然后向隆凸方向游離，尋找近側斷端，行主支氣管吻合術。吻合方法：早期（2002年以前）6例用絲線間斷全層縫合；2002年后 7例患者采用4-0 Prolene線縫合，先在膜部與氣管軟骨交界處固定2針，然后后壁全層連續縫合至前壁全層連續縫合，前壁及后壁間斷加固2～4針。吻合完畢，降低潮氣量，應用附近胸膜或心包片覆蓋吻合口。其次檢查胸壁塌陷情況及胸膜增厚情況，若存在明顯胸壁塌陷和（或）胸膜增厚，影響胸廓擴張和肺膨脹，可行胸壁塌陷糾正、肋骨斷端鋼絲內固定和（或）胸膜剝脫術。最后生理鹽水徹底沖洗胸腔，放置引流管，依層關胸。

1.3 術后處理

1.3.1 預防肺不張措施 ①呼吸機使用：術后根據術中氣道壓、吻合口張力、肺復張情況、肺順應性及胸廓順應性決定是否應用呼吸機輔助呼吸。②排痰：術后常規行氨溴索霧化吸入、大劑量氨溴索靜脈應用、定期氣管鏡吸痰、鼓勵幫助患者咳嗽等措施。③吻合口肉芽瘢痕：適當應用激素抑制肉芽形成，同時定期氣管鏡檢查，發現肉芽及時清理。

1.3.2 預防肺水腫措施 術后定期復查胸片及肺部聽診，若有肺水腫征象，及早應用激素和利尿劑處理，并限制晶體液輸入，限制輸液量；同時對應用呼吸機患者避免吸氣末肺容積過高，對潮氣量進行限制，減少容積傷。

1.3.3 控制感染 根據術前、術中痰細菌培養結果，選用敏感抗菌素，并注意真菌感染的可能。

1.3.4 隨訪 所有患者均進行了隨訪，其中6例隨訪0.5～1年，7例隨訪1～2年。

2 結果

本組行主支氣管重建術8例，主支氣管重建術+胸膜剝脫術5例，行肋骨骨折復位內固定5例（3例因局部胸廓塌陷明顯，2例因骨折肋骨明顯胸內錯位）。本組無手術死亡。術后行呼吸機輔助呼吸情況：8例行術后呼吸機輔助呼吸，呼吸機使用時間10～48 h。1例術后行氣管切開。

術后發生肺不張10例，其中，3例發生于術后2 h，在重癥監護室拍胸片發現全肺不張，經給予吸痰、呼吸機脹肺后，肺復張；2例發生于術后3～7 d；2例發生于術后2周；3例發生于術后1個月左右。術后半年內有2例出現嚴重的刺激性咳嗽、咯血絲痰、線結等，均發生于絲線間斷縫合者。用Prolene線環部連續加膜部間斷縫合的7例均無上述癥狀。術后出現肺水腫5例，肺部感染2例，無吻合口瘺發生。

3 討論

晚期外傷性主支氣管斷裂外科手術的最終目的是恢復患側肺的呼吸功能。但晚期外傷性主支氣管斷裂由于種種原因延誤了治療，從而引起一系列病理生理改變，如患側胸廓塌陷、胸膜增厚、縱隔移位、主支氣管斷端肉芽形成、肺不張、肺組織纖維化、感染等情況，給術后肺功能的恢復，造成不良影響。而且正常肺功能的維護，既需要肺順應性正常，也需要胸廓順應性正常。因此術前準備的重點在于全面評估影響肺功能的因素，術中處理的重點在于盡可能消除影響肺功能恢復的解剖因素，術后處理的關鍵在于保證呼吸道通暢及肺復張。

3.1 術前準備

晚期支氣管斷裂的診斷除外傷史及典型的臨床表現外，主要靠纖維支氣管鏡[3]及胸部CT檢查[4]，尤其是胸部CT加氣管支氣管三維重建[5]，除能明確診斷外，還能了解胸壁塌陷、胸膜增厚情況（本組有5例出現此種情況），并能評估胸廓畸形情況是否需要糾正（本組有5例出現此種情況）。明顯存在胸膜增厚引起的胸廓塌陷、肋間隙變窄者，應在術中預予糾正。

3.2 術中處理

3.2.1 麻醉及切口選擇 手術常規采用雙腔氣管插管全麻[6]，以避免患側肺內分泌物流向健側，還可以在術中使用纖維支氣管鏡對氣管破裂處進行準確定位，并指導有效吸痰。本組早期6例患者切口選擇經第5肋床后外側切口，到2002年后3例患者改用經第5肋間后外側切口，術后發現胸部刀口疼痛明顯，近幾年又常規改為經第5肋床后外側切口進胸。考慮原因為經肋間切口張力大，易損傷肋間神經，且易導致骨折，出現術后疼痛加重。

3.2.2 斷端探查 為安全起見，在探查主支氣管斷端前先游離肺動靜脈，套阻斷帶，預防探查游離過程中血管意外損傷導致大出血。陳舊性創傷性主支氣管斷裂兩斷端間常有瘢痕相連，可作為尋找標志[7]。筆者常規先自斜裂根部解剖，探查尋找遠側斷端。然后切開瘢痕吸凈分泌物后，行不張肺組織復張實驗：應用帶氣囊尿管或細單腔氣管插管（5F）置入斷裂處遠端，緩慢復張肺，防止復張性肺水腫發生。若患肺能復張，再游離近側斷端。可根據術前氣管鏡檢查結果，先于近隆突處游離左主支氣管，再向遠端游離，顯露斷裂口，這樣不至于因周圍粘連重造成副損傷。必要時術中可在纖維支氣管鏡的引導下尋找主支氣管斷端。

3.2.3 吻合技術 早期行絲線間斷吻合，事實證明手術操作復雜且易出現并發癥，本組有2例于術后半年內出現嚴重的刺激性咳嗽、咯血絲痰、線結等，氣管鏡檢查見部分縫線暴露于腔內、局部肉芽組織增生。2002年后，應用4-0 Prolene線行間斷及連續吻合：先于膜部與氣管軟骨交界處間斷固定2針，后用4-0 Prolene線后壁全層連續縫合至前壁全層連續縫合，最后前壁及后壁間斷加固2～4針。這樣操作相對簡單、省時。吻合注意事項：徹底切除瘢痕，避免斷面修剪過長，一般認為不應超過1 cm[8]，吻合時避免扭轉及張力。吻合后常規檢查吻合口是否漏氣。常規游離附近胸膜或心包片或用帶血管蒂的肋間肌包埋覆蓋吻合口，以防止發生支氣管胸膜瘺。本組病例術后均未發生支氣管胸膜瘺。

3.2.4 恢復胸廓順應性 胸膜增厚影響肺復張時，需行胸膜剝脫，包括壁胸膜與臟胸膜；主支氣管斷裂患者大多胸部損傷嚴重，常合并多根多段肋骨骨折，導致局部胸廓塌陷，影響胸廓順應性，甚至影響胸廓容量，因此需要術中糾正。本組病例中，行主支氣管重建術+胸膜剝脫術5例，行肋骨骨折復位內固定5例（3例因局部胸廓塌陷明顯，2例因骨折肋骨明顯胸內錯位），內固定材料采用鋼絲或鎳鈦記憶合金環抱器。行主支氣管重建術+胸膜剝脫術時，應避免過分剝脫致肺損傷，必要時可行肺表面增厚纖維層“#”型切開。

3.2.5 術畢 吸盡呼吸道分泌物，脹肺，觀察氣道壓及吻合口是否漏氣，并在直視下觀察維持萎陷肺膨脹所需氣道壓力。若所需氣道壓力高于正常氣道壓力，建議術后行呼吸機輔助呼吸，以減少術后早期肺不張發生率。

3.3 術后處理

由于患肺長期萎陷、肺表面物質缺乏、胸膜增厚、胸部刀口疼痛等因素致術后易出現肺不張或肺膨脹不全。本組病例中術后早期肺不張發生率高，通過吸痰、呼吸機膨肺、氣管鏡吸痰、鼓勵咳嗽等措施，患肺復張。因此對于術中發現胸膜增厚明顯、肺復張困難者及術畢呼吸機氣道壓力高者，建議術后給予一定時間的呼吸機輔助呼吸。在達到拔管標準后早期拔出氣管插管，以降低氣道壓力，避免對吻合口愈合造成不良影響。

術后患肺膨脹是手術成功的標志，因此，應加強呼吸道的管理[9]。對氣道分泌物較多不易清除的患者，術后可考慮氣管切開。術后保持胸腔閉式引流通暢，加強抗感染、氧療、霧化、排痰、支氣管解痙等治療，亦是手術成功的重要措施。

術后另一常見并發癥為復張性肺水腫。為此需要術后嚴密觀察，定期拍胸片，并限制晶體液輸入，應用強心利尿藥、激素和氨茶堿等藥物。在應用呼吸機輔助呼吸時對潮氣量進行限制，減少容積傷，亦可應用呼氣末正壓通氣，使塌陷的肺泡復張，避免肺泡周期性塌陷和復張，預防復張性肺水腫的發生[10]。

總之，對于陳舊性主支氣管斷裂患者，正確的術前評估、細致的術中處理及完善的術后處理措施，可最大限度地減少肺不張、肺水腫、肺部感染等并發癥的發生，并最大限度地恢復患肺呼吸功能。

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