創傷后脂肪栓塞綜合征的早期干預及護理決策

楊錦霞 陳曉白 鄭錦輝 蔡玲芳 管敏昌 徐旗紅 林 峰

浙江省臺州恩澤醫療中心路橋醫院，浙江臺州 318050

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，FES）是骨科臨床上較為嚴重的并發癥之一，多發生于長管骨骨折、多發骨折、骨盆骨折及骨折大手術后，多于傷后24～72 h發生。1862年Zenker首次于尸檢后描述了FES[1]。1873年Von Bergmann[2]首次在臨床上診斷了FES。由于FES起病急驟，發展迅速，且早期癥狀和體征多不典型，漏診或誤診率較高[3]，若不及時救治，病死率為0.1～60.0%。在創傷尸檢病例中，其發生率更高[4]。因此，及時發現病情，早期干預尤為重要。臺州恩澤醫療中心下屬三院區（包括臺州醫院、臺州中心醫院和路橋醫院）從2003年11月～2012年10月共成功救治創傷骨折及術后引起FES患者48例，取得了較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集臺州恩澤醫療中心下屬三院區48例FES患者資料，其中，男37例，女11例；年齡16～50歲，平均 35.7歲；脛腓骨折11例，股骨干骨折14例，骨盆骨折9例，髖關節置換術后8例，多發骨折6例；致傷原因：車禍傷36例，墜落傷7例，鈍器擊傷5例；47例受傷或術后癥狀出現時間為6～72 h，1例于骨折切開復位內固定術后1周左右出現癥狀。

1.2 診斷標準[5]

目前尚無診斷FES的特異性指標，FES的診斷大都基于病史、臨床表現和一些常用輔助檢查。指標包括：①主要標準：呼吸系統癥狀、無顱腦損傷的神經癥狀及皮膚黏膜出血點。②次要標準：血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血紅蛋白＜100 g/L。③參考標準：脈快、發熱、血小板減少、尿中出現脂肪滴、血沉快、血清脂肪酶上升、血中有游離脂肪滴。凡臨床癥狀有主要標準2項以上，或主要標準只有1項，而次要標準或參考標準在4項以上者，可以確診。如無主要標準，有次要標準及參考標準4項以上者，可擬診為隱形FES。

1.3 治療

治療方面，迄今未發現可以直接溶解脂肪滴、消除脂栓的特效藥。目前以呼吸支持、維持有效循環、抗感染、營養支持、保護肺、腦等重要器官的治療為主。

2 結果

48例患者隨訪1～2年，僅1例后遺輕度腦癱外，其他47例均無明顯后遺癥，預后良好，骨折如期愈合，功能恢復滿意。

3 討論

3.1 發病機制

目前FES發病機制尚不確定[6]，血液中的脂肪栓子來源有幾種觀點：

3.1.1 機械損傷原理

認為長骨骨折造成骨髓靜脈壁撕裂，脂肪細胞受損而釋放出脂肪滴進入靜脈循環，在毛細血管內造成脂肪栓塞。

3.1.2 生物化學理論

認為當機體受到嚴重創傷應激時，體內兒茶酚胺分泌增加，活化脂肪酶，活化的脂肪酶把三酰甘油分解為甘油和游離脂肪酸（FFA），誘發“生物化學性”炎癥反應，使肺泡結構破壞，毛細血管通透性增高，導致肺出血，嚴重者發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

3.1.3 血液凝結理論

創傷早期由于組織和內皮細胞損傷，啟動外源性凝血系統，血管內皮細胞基底膜暴露，啟動內源性凝血系統，引發血液的高凝狀態，導致血流緩慢，出現紅細胞、乳糜微粒，主要阻塞于肺部血管；另有微小的脂肪顆粒（直徑＜7～10 μm）可以通過肺毛細血管或開放的心臟卵圓孔進入體循環，阻塞腦、皮膚等處毛細血管。有學者嘗試以炎性反應理論[7]和細胞凋亡理論[8]解釋FES。

3.2 臨床表現

根據FES不同的臨床表現，將其分為暴發型、完全型（典型型）和不完全型（部分性）3型。

3.2.1 暴發型

創傷性骨折傷后12～24 h內突發死亡，臨床癥狀類似急性右心衰或肺栓塞，臨床很難診斷，通常由尸檢證實。

3.2.2 完全型

癥狀典型，臨床容易診斷。臨床表現為骨折創傷后48 h內出現典型的腦功能障礙癥狀，呼吸困難，通常有心動過速和發熱，前胸、頸部或瞼結膜等皮膚黏膜出現瘀斑點狀出血點。

3.2.3 不完全型

一般在傷后1～6 d出現，癥狀非特異性，主要表現為輕度發熱、心動過速、呼吸增快等，或僅有輕度至中度低氧血癥，大多數在數日內可自愈，只有少數發展為FES。不完全型因癥狀不典型，早期癥狀往往被忽視，醫生缺乏足夠重視，容易漏診或誤診。

3.3 早期干預及護理

3.3.1 警惕高危FES患者

熟悉FES的臨床表現及征兆，在創傷骨折或術后72 h內加強巡視觀察。護士應具備FES預見性護理分析思維，尤其對FES高危患者，嚴密監測，高度警惕，包括四肢長管狀骨骨折，尤其是多處骨折患者；骨盆骨折患者；骨折固定不妥者；髓內釘內固定術患者；人工關節置換術后患者；肥胖、骨折合并休克患者。休克可使傷處脂肪吸收增加，血液黏滯度增加。入院后72 h內加強生命體征和動脈血氧飽和度監測，對無其他原因出現的與疾病本身不相符的意識狀態改變、呼吸系統改變、發熱、皮膚出血點、動脈血氧飽和度下降等癥狀，應充分考慮FES的可能，及時匯報醫生。

3.3.2 FES征兆的臨床鑒別

3.3.2.1 與術后吸收熱、感冒癥狀的鑒別 FES患者體溫、脈搏改變常常是首發癥狀[9]，部分患者體溫一般在38℃左右，術后3 d內易與吸收熱混淆。對無感染跡象的患者，發熱達38℃以上，脈率120～200次/min，首先應考慮FES可能。本組中24例患者早期均不同程度出現體溫上升，體溫介于37.8～39.4℃；所有患者均有心率加快，達 100～160次/min；血壓均正常，其中，1例患者，術后次晨出現高熱、心率加快達112次/min，鼻塞、干咳、懶語，癥狀與感冒非常相似，誤認為感冒行抗病毒治療，巡房中發現溺床現象及呼喚無反應才疑似FES，予以搶救治療。通過回顧性分析，筆者認為應加強有聲操作，查房時注意互動性，對非危重骨折患者不可忽視觀察；對高熱、脈速患者應注意觀察皮膚、意識、呼吸及氧飽和度檢測以及早鑒別有無FES。

3.3.2.2 與腦外傷的鑒別 腦功能障礙常出現于呼吸功能不全之后，可有意識狀態改變、驚厥及局部腦損害表現。據國外資料統計，腦脂肪栓塞的發生率在單純長骨骨折中為0.25%～1.25%，多發性骨折或合并骨盆骨折的發生率為10%[10]。臨床上對無顱腦外傷史骨折患者、創傷性休克意識恢復患者，如突發煩躁、昏迷、呼之不應，并伴有嘔吐、尿失禁、抽搐時突然出現昏迷，首先考慮FES并及時救治。顱腦損傷為逐漸昏迷，多有頭痛、嘔吐、躁動，心率、呼吸減慢、血壓升高癥狀。而FES患者血壓一般不下降，因此，不能因血壓正常而忽視病情觀察，尤其對入院1～3 d的患者，應加強巡視、寒暄，經常向患者提問，評估意識狀態[11]。本組48例患者中，6例術后（傷后）3～24 h出現 FES，早期均無胸悶主訴，血氧飽和度92%以上，僅僅出現行為異常，偶有胡言亂語，均伴有大小便失禁，其中，2例輸液患者自行拔除輸液針頭，安靜時均對答切題；6例早期意識改變患者頭顱CT檢查均未見異常，胸部X線均未發現典型的“暴風雪”樣改變，其中，4例僅表現為肺紋理增多。

3.3.2.3 與呼吸系統外傷的鑒別 呼吸功能不全常在早期出現，癥狀輕重不等。肺部X線有助于FES的診斷，表現為雙側肺部密度增高，呈廣泛的粟粒狀、絨毛狀、斑點狀或“暴風雪”狀陰影。對無胸、腦外傷的患者如發現呼吸困難，呼吸頻率＞25次/min，并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者，應高度懷疑FES，立即給予高流量面罩吸氧同時報告醫生。本組中13例均出現明顯的進行性呼吸困難，無合并胸外傷，呼吸頻率加快＞30次/min，心率加快＞120次/min，主訴胸悶，肺部聽診可聞及濕啰音，血氧飽和度進行性下降至70%～80%，伴有不同程度的發紺；其中，10例行高流量面罩吸氧后血氧飽和度上升至90%以上，3例經吸氧后癥狀無明顯改善，行氣管切開呼吸機輔助呼吸；胸部X線示，早期無明顯改變，后期7例肺部出現雙肺對稱性“暴風雪樣”陰影，6例可見斑片狀陰影。

3.3.2.4 與蚊蟲叮咬、性格執拗等表象的鑒別 皮膚黏膜出血點也是FES的典型癥狀，典型的瘀斑常出現于頭頸部、前胸部及腋窩，出血點一般以前胸部、雙肩、頸前部、雙腋下為主，壓之不褪，眼瞼結膜下出現散在出血點易被忽視，如伴有高熱和無法解釋的血紅蛋白含量下降即是FES的先兆癥狀。本組胸前區皮膚出血點5例，均在傷后24～48 h出現，1例因發生在夏季，出現頸、前胸、肩部出血點，家屬誤以為蚊蟲叮咬。臨床上腦型FES患者表現為昏迷或嗜睡時，診斷較為困難，而以興奮、幻覺為首發癥狀患者，更易造成誤診，延誤治療。本組中1例平時性格較執拗患者，家屬訴患者胡言亂語，剛與家人發生口角，家屬離開片刻后自行拔除輸液針頭，以為是患者賭氣，護士前去安慰時發現患者應答異常，即查血氧飽和度 為89%，疑似FES，通知醫生，后診斷結果與分析一致。本組1例性格較內向患者，住院期間不善言談，單純脛腓骨骨折術后1周，切口愈合良好，擬次日出院，下床時突發意識喪失，后實驗室檢查證實為FES。FES癥狀中頸、前胸、腋、下眼瞼等軟組織疏松部位皮膚點狀出血有時一過性出現，易被忽視，應注意觀察，一般出現遲，發病后2～3 d出現，可驗證FES診斷。實驗室檢查中，FES表現為血紅蛋白下降至≤100 g/L，動脈血氧分壓降低≤60 mm Hg，二氧化碳結合力升高，血小板減少，血沉快，血清脂酶增高，血中發現游離脂肪滴。

3.3.3 FES的護理

3.3.3.1 骨折肢體有效制動 骨折后骨髓腔中脂肪滴進入血循環會造成栓塞。早期的骨折固定可有效地減少髓腔脂肪的溢出。不完全型FES患者，如骨折處理不當，可突然發展成暴發型或成為典型癥狀。固定不穩時過多搬動、肢體腫脹等易導致骨折附近壓力驟升，脂肪滴擠入血液循環[12]。故傷后患肢應盡早用夾板、石膏固定或牽引，抬高患肢減輕腫脹，改善肢體組織缺血、缺氧；制動，減少搬運，注意觀察患肢末稍血運及感覺，及時處理過緊的外固定及繃帶，減輕傷肢各壓力點受壓；在搬運、協助翻身中動作宜輕柔，盡量避免骨折端活動及組織再損傷[13]。對估計出血量較多的患者，及時補充血容量，防止外周血管痙攣，保持微循環通暢，維持正常的酸堿平衡和血凝狀態。預防和治療休克，是預防FES的最重要措施之一。本組中1例開放性脛骨骨折合并閉合性股骨骨折、頭部外傷患者，脛骨骨折術后回病房，行皮牽引治療時，突發FES，出現意識喪失、口吐白沫，檢查瞳孔正常，頭部CT無殊。對嚴重的骨折創傷，入院當天應常規動態監測血氧飽和度，對脈搏氧飽和度＜94%者，應提高警惕；若傷后24 h內血氧飽和度＜70%，血紅蛋白＜100 g/L，應及時報告醫生，密切觀察，及早合理用氧，立即采取有效措施。

3.3.3.2 心理護理 FES幾乎發生在所有長骨骨折患者中，而出現臨床癥狀的僅少數，但一旦發生，病情兇險。由于醫患信息不對稱，多數患者及家屬認為肢體骨折不會傷及性命，不能理解骨折潛在并發脂肪栓塞的兇險性，對突發FES，患者及其家屬存在恐懼、緊張不安及疑慮心理。本組中2例FES患者家屬誤認為液體輸入錯誤。此時，護士應耐心及時解釋安慰，消除患者及家屬疑慮心理，以利于更好地配合治療及護理，必要時按輸液異議流程做封存處理[14]。疾病宣教中，因FES發生率低，一旦告知患者，易加重其焦慮恐懼心理，故對生命體征穩定的非高危患者，臨床宣教很少涉及FES，但一旦出現，易導致醫療糾紛。建議病區在病室內的健康教育本中，列入FES等并發癥內容，飲食、肢體位置、活動宣教中可以穿插如何預防骨折不常見并發癥知識。做到早期預防、早期發現，減少不必要糾紛，減輕患者并發FES后恐懼心理。

3.3.3.3 對癥支持護理 ①呼吸支持：保持呼吸道通暢，面罩吸氧，6～8 L/min，以確保有效供氧，有條件的采用高壓氧艙治療。②抗休克、護腦治療：冰帽降溫、鎮靜，并早期大量使用激素以減少游離脂肪酸的作用，應用激素沖擊療法時警惕應激性潰瘍發生。③營養支持：低脂、高蛋白、高維生素、高纖素飲食，鼓勵多飲水，降低血漿乳糜含量，減少脂肪酸的形成。④加強基礎護理及安全護理。

3.4 小結

骨科手術并發FES的早期防治中，臨床表現是重點指征，對FES的防治具有較高的臨床價值。FES患者臨床表現差異很大，有的來勢兇猛，發病急驟，甚至在典型癥狀出現之前很快死亡，多數FES早期臨床表現并不典型，有的甚至沒有明顯的臨床癥狀，只是在死后尸檢發現，所以極易漏診或誤診，延誤病情。在臨床護理中，不僅要求熟悉FES臨床表現，還應注意FES與腦外傷、胸外傷、術后吸收熱、感冒、蚊蟲叮咬、人格特征等先兆癥狀鑒別，早期發現FES不典型癥狀，特別是創傷骨折后1～6 d，嚴重骨折休克患者經治療后病情已基本穩定后，突然出現非胸部創傷的呼吸系統癥狀，或是非顱腦損傷的神經系統癥狀，伴有皮膚散在點狀出血，貧血不能糾正，血小板減少，同時伴有動脈氧分壓降低、發熱、脈搏增快或血沉增快等非特異癥狀體征時應警惕FES。筆者通過護理觀察親身體會到，對管狀骨骨折創傷應早期連續動態監測血氧飽和度，測定血紅蛋白值，有利于早期發現低氧癥狀。

雖然骨折合并FES的病勢兇險，但只要早期發現、早期診斷治療，一般均可痊愈康復；及時發現FES的早期癥狀是診斷與治療的關鍵[15]；優質護理是早期發現FES、降低誤診率、提高FES搶救成功的關鍵。

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