微創手術治療幕上高血壓腦出血

劉道兵河南省西峽縣人民醫院神經外科，河南西峽 474550

高血壓腦出血起病急驟，預后差，是腦血管性疾病中死亡率、致殘率最高的一種疾病[1]。2009年3月～2012年9月筆者應用微創手術（包括鉆孔血腫引流術和微骨窗血腫抽吸術）治療幕上高血壓腦出血45例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者，男26例，女19例，年齡39～78歲，平均60.4歲。均有高血壓病史，且為首次發病，均經頭顱CT確診。血腫量25～80 ml，出血部位均在小腦幕上：外囊7例，內囊21例，丘腦8例，額頂枕部皮質下9例，其中破入腦室15例，合并梗阻性腦積水9例，GCS積分5～8分10例，9~12分14例，13~15分21例。高血壓腦出血臨床分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級11例，Ⅲ級20例，Ⅳ級10例，Ⅴ級2例。

1.2 方法

依據入院時CT表現，初步定位顱骨鉆孔點位置，并用心電極片貼于頭皮作為標志物，術前再次頭顱CT掃描，根據標記物及CT表現，對初步定位點進行矯正，以血腫最大且距離顱骨最近層面作為最佳定位點。采用局麻，可適當配合基礎麻醉，以最佳定位點為鉆孔點，并以之為中心作一長約3 cm的縱切口，牽開器牽開頭皮，顱骨鉆孔。①穿刺引流術：電凝硬腦膜，十字型切開，直接用帶芯14號引流管穿刺送入血腫中心，退下管芯，接注射器，稍用力抽吸出液態血腫后，用生理鹽水5 ml注入血腫腔進行沖洗，至沖洗液流出顏色變清，以尿激酶20 000 U加生理鹽水3 ml，稀釋后注入血腫腔，夾閉引流管以液化血腫，4 h后開放引流，每日沖洗、液化、引流2次，根據血腫量，一般4～6次后行頭顱CT掃描檢查，若血腫引流滿意則拔除引流管。②微骨窗血腫抽吸術：鉆孔后咬骨鉗擴大至2～2.5 cm微骨窗，電凝硬腦膜后十字型切開，電凝并切開腦皮質約1.5 cm，進入血腫腔，腔內仔細輕柔吸除大部分血腫即可，腔內放置引流管自骨窗引出，分層縫合頭皮。術后復查，若血腫清除滿意，1～2 d后拔除引流管?；颊呷粞[破入腦室較多或合并梗阻性腦積水，均同時行側腦室穿刺外引流。術后按常規給予控制血壓、預防感染、降顱壓、營養神經及預防并發癥等治療。1.3療效評價

術后隨訪6個月，進行日常生活活動能力 （ADL）評價。Ⅰ級：無明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常；Ⅱ級：部分殘留功能缺損，但日常生活可自理；Ⅲ級：日常生活不能完全自理，需他人幫助；Ⅳ級：日常生活完全不能自理，意識清楚；Ⅴ級：植物生存狀態。

2 結果

2 例患者再出血形成腦疝，其中1例重新行常規骨瓣

開顱手術，6個月時ADL評級恢復為Ⅳ級，另1例家屬拒絕開顱手術，自動出院后死亡。2例術后并發肺部感染，持續高熱，治療效果不佳，家屬放棄進一步治療自動出院后死亡。其余患者ADL評級：Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例。

3 討論

高血壓腦出血腦損傷原因除血腫的直接破壞作用外，血腫壓迫導致的腦水腫、血腫本身釋放的多種生化物質也可嚴重損害腦組織[2]。大量腦出血的手術干預是合理的，其手術治療的目的是清除血腫、降低顱內壓、避免腦疝發生，以挽救患者生命及減輕后遺癥[3]。

手術治療的主要方法有傳統的骨瓣開顱血腫清除法、鉆孔血腫引流術、骨窗開顱血腫清除術，上述方法各有利弊，臨床在手術方式的選擇上存在爭議[4]，不同術式的手術適應證、禁忌證不同，因患者個體差異，同一術式可能對患者治療效果不同[5]，但微創理念已成為高血壓腦出血治療的主流指導思想[6]，筆者認為臨床應根據患者年齡、身體條件、血腫部位、血腫量的多少及家屬的治療意愿等情況權衡利弊，個體化選擇術式，爭取以最小的手術損傷達到有效清除血腫的目的。

對腦深部血腫特別是丘腦區血腫，因直接手術清除血腫對正常腦組織及腦重要核團損傷較大，應選擇鉆孔穿刺血腫引流法，而對皮質下出血及距離顱骨較近表淺型血腫應選擇微骨窗血腫抽吸術，既能很快清除血腫，手術本身對正常腦組織及腦重要核團造成的損傷又很輕微，且手術時間短，筆者認為其和穿刺血腫引流法均屬于微創手術。

利用頭皮貼電極片作標志物對顱骨鉆孔點進行矯正定位，使定位更加精確，鉆孔點到達血腫的距離最短，對正常腦組織干擾最小，能達到最佳的微創效果，并且簡便易行，不需要特殊設備，特別適合在基層醫院推廣使用。

骨瓣開顱手術清除血腫完全，因手術的創傷大，需全身麻醉，術后可能再出血[7]，并且因手術損傷腦水腫嚴重，一般不作為首選，但對于血腫量＞60 ml，同時中線偏移明顯，或病情進展迅速致腦疝形成者，為挽救生命，仍需選用骨瓣開顱手術清除血腫并去骨瓣減壓[8]。

高血壓腦出血患者的治療是一個綜合過程，手術治療的同時要注意支持治療和積極防治各種并發癥，如顱內感染、應激性潰瘍、肺部感染等，特別是對昏迷時間長、痰液影響呼吸功能者應盡早氣管切開，減少因肺部感染導致的死亡[9-10]。

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