分娩時(shí)并發(fā)急性暴發(fā)型羊水栓塞合并彌散性血管內(nèi)凝血患者1例護(hù)理體會(huì)

吳海波

海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100048

羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或猝死等一系列嚴(yán)重綜合征，是一種嚴(yán)重的對(duì)羊水內(nèi)成分的過(guò)敏反應(yīng)。羊水栓塞發(fā)病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。若發(fā)生在足月分娩者，死亡率可達(dá)80%以上[1]。海軍總醫(yī)院于2012年2月對(duì)分娩過(guò)程中暴發(fā)急性羊水栓塞的1例患者搶救成功。現(xiàn)將搶救及護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者，女，38 歲，已婚，因“停經(jīng)37+6 周，胎心監(jiān)護(hù)異常于2012年2月14 日入我科。入院后查體：血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏 102 次/min；心肺正常，B 超視單活胎，產(chǎn)檢胎位正常，胎心率130 次/min，胎膜未破，無(wú)宮縮，宮高37 cm，腹圍100 cm，骨盆測(cè)量正常。診斷：①宮內(nèi)孕 37+6周，2/1，左枕橫（LOT），待產(chǎn)；②胎兒宮內(nèi)窘迫？③妊娠期糖尿病。入院后胎心監(jiān)護(hù)正常，于2012年2月15 日17 時(shí)自然破水，羊水清亮，于2月16 日給予0.5%催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，抗生素預(yù)防感染。于14 時(shí)12 分患者突然出現(xiàn)面色潮紅，憋氣，呼吸困難加重，面色及全身青紫，呼之不應(yīng)，休克，心肺功能衰竭，病情極速惡化，當(dāng)班護(hù)士直覺(jué)反應(yīng)“羊水栓塞”“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征”，如此典型的“羊水栓塞”在臨床上并不多見(jiàn)，迅速處理，給予面罩加壓給氧、地塞米松入壺、阿托品靜推、罌粟堿入壺，同時(shí)通知麻醉科、ICU 和小兒科等多科聯(lián)合搶救。給予氣管插管、心臟按壓，科主任果斷行剖宮產(chǎn)，14 時(shí)34 分手術(shù)開(kāi)始，42 s娩出7 斤6 兩男嬰，胎兒蒼白窒息，即刻氣管插管轉(zhuǎn)入小兒科NCU 搶救。產(chǎn)后子宮收縮乏力，大出血，病情兇險(xiǎn)，為阻斷病情進(jìn)一步加重，立即行子宮全切術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，血不凝，血紅蛋白下降，血小板計(jì)數(shù)下降，凝血+D-D二聚體測(cè)不出，血壓下降，無(wú)尿，患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭。16 時(shí)30 分為進(jìn)一步搶救，二次進(jìn)腹探查，盆腔創(chuàng)面仍然廣泛滲血，大紗布?jí)|填塞壓迫止血，持續(xù)腎上腺素泵入，快速補(bǔ)血漿，糾正凝血，共輸血49 U，血漿6 750 mL，補(bǔ)晶膠體液8 020 mL，出血約11 800 mL。22時(shí)50 分轉(zhuǎn)入ICU 治療。期間因生命體征不穩(wěn)定行剖腹探查止血兩次，術(shù)后宮腔填紗壓迫止血，維持生命體征平穩(wěn)。2012年2月23 日病理結(jié)果回報(bào)：全子宮切除及胎盤(pán)標(biāo)本，子宮小靜脈內(nèi)可見(jiàn)羊水成分，毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)纖維素血栓形成，子宮壁內(nèi)廣泛出血，胎盤(pán)大小22 cm ×21 cm ×4 cm，結(jié)構(gòu)大致正常，可見(jiàn)灶狀鈣化，結(jié)合臨床符合羊水栓塞診斷。2月24 日行開(kāi)腹取宮紗并行置管引流，于左下腹及盆腔分別置兩根雙腔引流管持續(xù)沖洗。3月1 日患者病情平穩(wěn)，脫機(jī)鍛煉尚可，但氣道無(wú)法維持，于3月5 日行氣管切開(kāi)。3月12 日拔除盆腔腹壁引流管。逐漸建立胃腸營(yíng)養(yǎng)，每日給予肢體康復(fù)功能鍛煉。3月12 日患者出現(xiàn)腹痛癥狀，查血脂肪酶淀粉酶明顯升高，腹部CT 提示胰腺腫脹，考慮出現(xiàn)急性胰腺炎，給予生長(zhǎng)抑素抑制分泌，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后病情緩解，胰酶水平下降。于ICU 治療后患者病情平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無(wú)明顯發(fā)熱，氣管切開(kāi)堵管，清流飲食，能開(kāi)口說(shuō)話；鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，少量黃色黏痰，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率約100 次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，腹壁切口愈合尚可欠佳，橫切口右側(cè)約3 cm 愈合不好，橫切口與縱切口交匯處約4 cm ×4 cm 竇道，少量滲液，無(wú)明顯感染；四肢活動(dòng)尚可，肌力Ⅳ級(jí)。由ICU 再轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科病區(qū)繼續(xù)治療，患者偶有咳嗽，咳痰，無(wú)發(fā)熱，查體：呼吸音清，心率88 次/min，規(guī)律，腹軟，肝脾無(wú)腫大，切口未愈處約1.0 cm ×1.0 cm，無(wú)滲出。無(wú)特殊治療，給予健康指導(dǎo)，門(mén)診切口換藥于2012年4月10 日出院。現(xiàn)患者傷口愈合完好，母子健康平安。

2 討論

2.1 搶救配合及護(hù)理體會(huì)

2.1.1 強(qiáng)化預(yù)防，提高遇見(jiàn)性

2.1.1.1 分娩時(shí)若出現(xiàn)胎膜早破、前置胎盤(pán)、妊娠高血壓、慢性失血、凝血功能異常等都要高度重視，嚴(yán)密觀察。預(yù)防措施：適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑及宮縮抑制劑，以緩解宮縮過(guò)強(qiáng)，避免子宮收縮過(guò)強(qiáng)引起子宮下段內(nèi)膜破裂，羊水由間隙進(jìn)入母體，引起過(guò)敏反應(yīng)。

2.1.1.2 人工剝膜時(shí)若出現(xiàn)宮頸損傷，羊水可直接通過(guò)破損處與開(kāi)放的靜脈接觸，如果在宮縮增強(qiáng)的情況下，羊水極易進(jìn)入母血循環(huán)。預(yù)防措施：人工破膜必須在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行，破膜后要迅速用吸引器吸盡羊水，減少羊水與母體血循環(huán)接觸的機(jī)會(huì)。

2.1.1.3 待產(chǎn)應(yīng)用縮宮素時(shí)，很容易造成子宮收縮過(guò)強(qiáng)。預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用的適應(yīng)證，應(yīng)用過(guò)程中要嚴(yán)密觀察，專人看護(hù)，如出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)及時(shí)處理；尤其合并有高危因素，如剖宮產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離、急產(chǎn)者等需格外重視。

2.1.2 癥狀處理，醫(yī)護(hù)配合

2.1.2.1 判斷準(zhǔn)確，搶救及時(shí)。對(duì)于有羊水栓塞早期癥狀的產(chǎn)婦，取休克體位，將患者頭、胸和下肢抬高，以保證重要臟器的血液供應(yīng)；應(yīng)立即給予高流量吸氧（4～6 L/min）或面罩加壓吸氧，維持有效的呼吸節(jié)律，給予多功能心電監(jiān)護(hù)，注意糾正呼吸困難，預(yù)防肺水腫，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)或使用呼吸機(jī)輔助通氣，確保患者血氧飽和度在90%以上，以減輕肺水腫，改善腦缺氧；對(duì)于發(fā)生抽搐的患者，將開(kāi)口器或壓舌板置入患者口腔內(nèi)，防止舌咬傷，并保持呼吸道通暢；立即開(kāi)通兩條以上的多靜脈通路，必要時(shí)行深靜脈穿刺，以備快速補(bǔ)液、用藥及輸血之用，若使用代血漿等無(wú)效后，可給予多巴胺用生理鹽水稀釋后緩慢泵入，并及時(shí)觀察病情變化。

2.1.2.2 備好搶救藥物及器械，做好術(shù)前準(zhǔn)備。立即給予術(shù)區(qū)皮膚清潔備皮，準(zhǔn)備好剖宮產(chǎn)包，通知血庫(kù)備血，與家屬及時(shí)交代病情，簽署知情同意書(shū)，隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

2.1.3 羊水栓塞患者的術(shù)后護(hù)理

2.1.3.1 羊水栓塞患者剖宮產(chǎn)術(shù)后建議入重癥監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察腹部傷口有無(wú)滲血及陰道出血情況，及早發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生；要加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，觀察并詳細(xì)記錄出入量，防止發(fā)生腎臟功能衰竭；要觀察四肢有無(wú)水腫發(fā)生，以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)心功能衰竭；使用肝素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，若出現(xiàn)血尿、創(chuàng)口滲血不止、陰道大量流血等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)改善凝血功能，給予大量輸血，以免失血過(guò)多導(dǎo)致多臟器衰竭。

2.1.3.2 重視細(xì)節(jié)護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。由于發(fā)生休克時(shí)患者的機(jī)體處于極度的缺血缺氧狀態(tài)，機(jī)體自我保護(hù)地啟動(dòng)應(yīng)激性代償，保護(hù)重要臟器功能，造成末梢循環(huán)功能極度低下，皮膚表皮深層細(xì)胞抵抗力急速下降。本文患者護(hù)理過(guò)程中不只重視生命體征的觀察與護(hù)理，同時(shí)還關(guān)注肌肉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及口腔、皮膚、會(huì)陰等細(xì)節(jié)護(hù)理。該患者在身體逐漸康復(fù)的后期，血液重新分配，身體末梢循環(huán)功能得到有效改善，其雙手及面部皮膚的表皮層出現(xiàn)了壞死、脫落和重生的過(guò)程。

2.1.4 加強(qiáng)心理護(hù)理

由于分娩并發(fā)羊水栓塞是突然發(fā)生的，往往起病急驟，搶救成功后，部分患者可能難以接受子宮切除的事實(shí)，甚至出現(xiàn)產(chǎn)婦及胎兒死亡，家屬更是無(wú)法接受，他們不能理解生孩子最后變成悲劇的事實(shí)。患者及家屬會(huì)感到恐懼甚至憤怒，情緒比較激動(dòng)，故醫(yī)護(hù)人員在積極搶救的同時(shí)，更要做好與患者和家屬的溝通工作，將病情的變化用安慰體貼、淺顯易懂的語(yǔ)言告知，并詳細(xì)解釋選擇救治方法的目的和意義，對(duì)于可能出現(xiàn)的意外情況及風(fēng)險(xiǎn)全面告知，使患者及家屬對(duì)病情有所認(rèn)識(shí),積極配合治療與護(hù)理。做好心理護(hù)理和及必要的風(fēng)險(xiǎn)告知，可以避免不必要的糾紛，利于患者早日康復(fù)出院。

2.1.5 護(hù)理體會(huì)

2.1.5.1 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、子宮破裂、剖宮產(chǎn)等都可能是羊水栓塞的高危因素。對(duì)已存在誘因及好發(fā)因素的孕產(chǎn)婦，應(yīng)密切觀察，一旦懷疑羊水栓塞發(fā)生，應(yīng)按醫(yī)囑盡快給藥并做詳細(xì)記錄，觀察與判斷療效為及時(shí)搶救提供資料，迅速成立搶救小組，并制訂周密的救治及護(hù)理計(jì)劃。

2.1.5.2 提高警惕，預(yù)防過(guò)敏。產(chǎn)婦入院后要詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，據(jù)報(bào)道，40%羊水栓塞的患者有藥物過(guò)敏史[2]。羊水中的胎脂、毳毛、胎糞等許多物質(zhì)都是過(guò)敏源，過(guò)敏體質(zhì)的患者對(duì)這些物質(zhì)更敏感，較易引起強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)甚至導(dǎo)致死亡。應(yīng)早期使用抗過(guò)敏藥物，如琥珀酸氫化可的松和地塞米松；平滑肌解痙藥物首選鹽酸罌粟堿30～90 mg，稀釋于15%～20%葡萄糖20 mL 靜脈緩注，或用阿托品1～2 mg，每15～30 分鐘靜脈注射1 次，兩藥并用效果更佳。嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)及效果，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)記錄。

2.1.5.3 補(bǔ)充血容量，糾正凝血功能障礙。確保輸液途徑的通暢，開(kāi)放靜脈應(yīng)選用粗針頭，建立兩路以上多條靜脈通路。補(bǔ)充血容量首選新鮮血液、血漿或低分子右旋糖酐以補(bǔ)充凝血因子，可防止纖維蛋白原和凝血因子的消耗。早期的高凝狀態(tài)可使用肝素，晚期血液已進(jìn)入纖溶狀態(tài)，應(yīng)慎用肝素，改用抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、凝血酸等。

2.1.5.4 提供有力的心理支持。一旦發(fā)生羊水栓塞，醫(yī)護(hù)都需冷靜、沉著，搶救工作要有條不紊，急而不慌，忙而不亂，做好患者及家屬的心理護(hù)理工作。如產(chǎn)婦神志清醒，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦，使其建立信心，相信病情會(huì)得到控制，并指導(dǎo)家屬理解配合醫(yī)生的處理措施，共同努力給予有效的支持，達(dá)到早日康復(fù)的目的，也可有效地避免產(chǎn)生糾紛。

2.2 小結(jié)

羊水栓塞是婦產(chǎn)科最重要、最危急、最難控制的并發(fā)癥，發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高，是由羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）經(jīng)子宮頸黏膜的靜脈、胎盤(pán)附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血液循環(huán)引起。通常原因是宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性子宮收縮，胎膜破裂，胎膜與宮頸壁分離或?qū)m頸口擴(kuò)張引起宮頸黏膜損傷，靜脈血竇開(kāi)放羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)[3]，羊膜腔穿刺或鉗刮術(shù)時(shí)子宮壁損傷處?kù)o脈竇開(kāi)放，成為羊水進(jìn)入母體的通道，所以高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、子宮破裂、剖宮產(chǎn)等都可是羊水栓塞的誘發(fā)因素[4-5]。

羊水栓塞不可預(yù)測(cè)，也難以避免，搶救成功的關(guān)鍵是早診斷、快搶救。只有多學(xué)科積極配合，快速有效的急救措施，才能有效降低羊水栓塞孕產(chǎn)婦的死亡率和致殘率。羊水栓塞的預(yù)防和判斷在搶救成功率上也占有很重要的地位，護(hù)士豐富的疾病知識(shí)，熟練的技術(shù)操作，細(xì)心地觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題果斷地處理，都非常重要。本文患者護(hù)士觀察到位，處理及時(shí)果斷，有條不紊，沉著干練，立即停用催產(chǎn)素，避免子宮過(guò)度收縮，抽血、建立多條靜脈通路、加壓給氧、心肺復(fù)蘇，同時(shí)通知多科醫(yī)生及時(shí)到場(chǎng)搶救；科主任果斷快速剖腹，娩出胎兒，毫不猶豫行全子宮切除，阻斷羊水進(jìn)一步入血，去除病因，即時(shí)挽救了大小兩條生命，在后續(xù)的搶救中起到了極其關(guān)鍵的作用。爭(zhēng)分奪秒為后續(xù)的搶救爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間，時(shí)間就是生命。提高警惕，防范于未然，將危險(xiǎn)關(guān)口前移，成立有規(guī)模有效率的搶救小組對(duì)于婦產(chǎn)科來(lái)說(shuō)是非常重要的；保證全天候的綠色通道，保障孕產(chǎn)婦的健康生命，提高孕產(chǎn)婦及孩子的生活質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。

[1] 曾榮.羊水栓塞搶救成功 1例[J].中國(guó)綜合臨床，2002，18（4）：312.

[2]楊鑒，余艷紅.羊水栓塞的診斷進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35（4）：243-244.

[3]鄧新瓊.羊水栓塞九例成功救治分析[J].臨床誤診誤治，2009，22（10）：30-31.

[4]印秀玲.羊水栓塞搶救成功1例的護(hù)理[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（9）：1418.

[5]李淑平.羊水栓塞導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)性科學(xué)，2012，21（11）：30-32.