麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)污染與全麻術(shù)后患者的肺部感染

萬福紅 張 瑋 梁 寧

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530021

由醫(yī)療設(shè)備的污染所導(dǎo)致的感染是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的主要原因之一，而麻醉機(jī)是我們在進(jìn)行臨床麻醉特別是氣管插管全麻中必不可少的介入性醫(yī)療設(shè)備，也是最容易被病原微生物所污染的醫(yī)療設(shè)備之一，特別是麻醉機(jī)的通氣系統(tǒng)直接與患者的呼吸系統(tǒng)相連，應(yīng)在每次使用后進(jìn)行必要的清洗、消毒，以防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性感染。為了防止這種由麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)交叉感染，國內(nèi)外研究人員、臨床醫(yī)生做了大量的調(diào)查研究工作，采取了許多措施。

1 麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)污染

1.1 麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)

任何一臺(tái)麻醉機(jī)都由氣源和供氣系統(tǒng)，揮發(fā)罐、呼吸機(jī)、回路系統(tǒng)四部分組成。一般可以將麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)分為三大類：開放系統(tǒng)、半開放系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)。我國目前麻醉機(jī)的通氣系統(tǒng)普遍采用循環(huán)系統(tǒng)。

1.2 麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)污染的相關(guān)因素

1.2.1 客觀因素 ①早期麻醉機(jī)呼吸回路復(fù)雜，須由專業(yè)人員進(jìn)行拆卸和安裝。麻醉醫(yī)生僅能對氣管導(dǎo)管、牙墊、螺紋管、貯氣皮球等易于拆卸的外部設(shè)施進(jìn)行簡單的清洗消毒。②麻醉醫(yī)生對麻醉機(jī)的構(gòu)造了解較少，缺少機(jī)械方面的相關(guān)知識，影響了對麻醉機(jī)的徹底消毒。由于麻醉機(jī)內(nèi)部長期缺乏有效的清洗、消毒處理，使其積聚了大量的污垢、銹斑以及滋生的菌落。③各級醫(yī)療行政部門和麻醉醫(yī)生對由麻醉機(jī)所導(dǎo)致的交叉感染認(rèn)識不足、重視不夠、迄今尚無嚴(yán)格的麻醉機(jī)消毒規(guī)范和相應(yīng)的制度。

1.2.2 病員因素 臨床上急慢性肺病患者、肝炎病毒和艾滋病毒攜帶者對麻醉機(jī)的污染，使麻醉機(jī)成為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染的重要中介。

1.2.3 麻醉操作方式 緊閉循環(huán)麻醉（closed-circuit anesthesia，CCA）是目前臨床上普遍使用的麻醉方式之一，CCA可以降低耗費(fèi)，減少麻醉氣體的污染，改善吸入氣體濕度和溫度，但由此所形成的濕熱環(huán)境有利于致病微生物的生長繁殖，回路內(nèi)部不斷生成的冷凝液的高污染率也成為院內(nèi)獲得性感染的顯著危險(xiǎn)因素[1]。

1.3 麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)內(nèi)部污染狀況

麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)的內(nèi)部通過螺紋管直接和患者呼吸道連接，手術(shù)患者的上、下呼吸道可能帶有的致病菌群隨呼出的濕熱氣體在麻醉機(jī)呼吸回路內(nèi)循環(huán)，污染麻醉機(jī)及相關(guān)部件，根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)介紹，麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)內(nèi)部所能檢測出的細(xì)菌包括微球菌、鏈球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、棒狀桿菌、酵母菌、枯草桿菌等[2]。余麗華等[3]在研究氣管插管全身麻醉與患者院內(nèi)下呼吸道感染的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后未消毒的15臺(tái)麻醉機(jī)中有8臺(tái)細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。De Castro等[4]在對經(jīng)過簡單消毒的麻醉機(jī)呼吸回路進(jìn)行取樣培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)有些部位真菌和細(xì)菌的污染率高達(dá)39.3%。在2009年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心對全市10所醫(yī)院121臺(tái)麻醉機(jī)內(nèi)部管路污染情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院的麻醉機(jī)內(nèi)部管路存在污染，個(gè)別麻醉機(jī)的污染嚴(yán)重甚至達(dá)到＞105 cfu/cm2，而且不少麻醉機(jī)培養(yǎng)出大量霉菌生長[5]。Germain等[6]發(fā)現(xiàn)HCV可以通過手術(shù)時(shí)的機(jī)械通氣進(jìn)行傳播。由此可見，麻醉機(jī)呼吸回路內(nèi)部的污染十分嚴(yán)重。

2 氣管插管全麻術(shù)后患者的肺部感染情況

近年來，隨著對醫(yī)院感染的重視，醫(yī)院感染率明顯降低，但全麻氣管插管患者肺部感染率無明顯下降趨勢。在我國醫(yī)院感染部位以肺部感染居首位[7]。Heling等[8]報(bào)道全身麻醉氣管插管后的感染率高達(dá)17%。國內(nèi)有學(xué)者統(tǒng)計(jì)報(bào)道，全身麻醉氣管插管醫(yī)院感染的發(fā)生率為11.79%，其中，呼吸道感染排在第一位，占40.62%[9]。氣管插管全麻術(shù)后并發(fā)感染主要表現(xiàn)的形式為人工氣道周圍感染和支氣管肺部感染、可能繼發(fā)全身性的感染，肺部感染常見的致病菌為革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和鏈球菌，革蘭陰性桿菌肺炎的病死率高達(dá)20%～70%，成為長期機(jī)械通氣患者主要的死亡原因之一，近年來霉菌的感染有明顯上升的趨勢[10]。

3 麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)污染與患者術(shù)后肺部感染的相關(guān)性研究

由以上可以看出麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)的污染和全麻患者術(shù)后的肺部的感染都比較嚴(yán)重，但兩者之間的相關(guān)性如何呢？在一些研究中發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)呼吸回路在經(jīng)過消毒后，呼吸系統(tǒng)的感染率并沒有隨著麻醉機(jī)污染率的降低而降低[11]。Van等[12]1999年報(bào)道的9年定點(diǎn)調(diào)查結(jié)果，也發(fā)現(xiàn)全麻術(shù)后下呼吸道的感染率僅為0.1%。Tinne等[13]報(bào)道從麻醉機(jī)的貯氣囊和螺紋管的褶皺中培養(yǎng)出的綠膿桿菌和術(shù)后肺部感染的綠膿桿菌是同一個(gè)種群。Kramer等[14]學(xué)者認(rèn)為由于在麻醉工作站中頻繁的患者更替，麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)是交叉感染和繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。Langevin等[15]1999年為證明細(xì)菌與麻醉機(jī)污染的關(guān)系進(jìn)行了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)：在麻醉機(jī)連接模擬肺并正常工作的狀態(tài)下，將金黃色葡萄球菌和結(jié)核分枝桿菌的混懸液無話噴入呼吸回路的呼出端，呼吸機(jī)停止工作后1 h內(nèi)檢測吸入端通氣氣流中的細(xì)菌含量，吸入氣流中的細(xì)菌含量為（1×103）～（1×105）個(gè)，與從呼氣端噴入的細(xì)菌數(shù)量大體一致。Nielsen等[16]認(rèn)為盡管在麻醉機(jī)的污染與肺部感染之間沒有明確的相關(guān)性，但是有很多側(cè)面的證據(jù)表明存在發(fā)生交叉感染的可能性。通過文獻(xiàn)回顧證明：雖然在麻醉呼吸回路系統(tǒng)是否對患者構(gòu)成細(xì)菌污染源方面尚存在爭論[17]，但多數(shù)調(diào)查研究認(rèn)為麻醉呼吸系統(tǒng)的污染已經(jīng)成為手術(shù)患者院內(nèi)上呼吸道和肺部感染的主要原因[18]。

4 國內(nèi)外對麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)感染所致的患者術(shù)后肺部感染的對策

4.1 麻醉機(jī)呼吸回路的改進(jìn)

為臨床醫(yī)生提供更加便于拆卸、清洗的麻醉呼吸回路，是麻醉機(jī)生產(chǎn)制造廠家應(yīng)該考慮的主要之一，德國Drager公司推出的Julian系列和DETEX-Ohmeda公司推出的Aestiva系列等，均非常便于拆卸、組裝，并在操作手冊中詳細(xì)列出了清洗消毒的步驟、方法和注意事項(xiàng)。在成為目前臨床麻醉中使用的主流機(jī)型的同時(shí)，其回路節(jié)后仍在不斷改進(jìn)簡化。這方面的設(shè)計(jì)也已引起國內(nèi)部分麻醉機(jī)生產(chǎn)廠家的重視。

4.2 細(xì)菌濾過器和濕熱交換裝置（heat and moisture exchangers，HME）的使用

國際上通用的預(yù)防麻醉機(jī)、呼吸機(jī)所致的交叉感染的方法是在呼吸回路中加用細(xì)菌過濾器或濕熱交換裝置，根據(jù)Atkinson等[19]1999年在英國所作的一項(xiàng)調(diào)查表明，77.2%的麻醉科為每個(gè)患者使用一個(gè)新的過濾器，66.3%的麻醉醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)該使用過濾器，相反35.9%會(huì)考慮成本價(jià)格因素。國內(nèi)研究統(tǒng)計(jì)呼吸過濾器能有效濾除和阻擋患者呼吸道與呼吸回路之間的有害病原體，降低氣管插管后的下呼吸道感染的發(fā)生率，同時(shí)保護(hù)麻醉呼吸機(jī)[20]。Rathgeber等[2]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)沒有人工鼻（HMEF）的呼吸回路被來源于患者氣道分泌物中的微生物所污染，而使用HMEF后沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的遷移。雖然也有文獻(xiàn)報(bào)道過濾器無法預(yù)防麻醉回路一側(cè)的細(xì)菌污染[21]，但大多數(shù)的研究結(jié)果支持使用細(xì)菌過濾器預(yù)防機(jī)械通氣期間的交叉感染。

4.3 麻醉機(jī)呼吸回路的消毒

麻醉機(jī)清洗消毒技術(shù)，是指有專業(yè)技術(shù)人員對麻醉機(jī)呼吸回路拆卸后，利用清洗劑以超聲波對麻醉機(jī)的閥體、瓣膜等復(fù)雜的部件進(jìn)行清洗，再以消毒液進(jìn)行浸泡消毒的技術(shù)措施。甘峻檸等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)對麻醉機(jī)內(nèi)部回路進(jìn)行消毒后，可有效降低全身麻醉患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。在上海市對10所醫(yī)院121臺(tái)麻醉機(jī)內(nèi)部管路的污染及消毒方法進(jìn)行探討時(shí)發(fā)現(xiàn)，消毒后麻醉機(jī)內(nèi)部管路微生物的殺菌率為（94.3±9.3）%[5]，由此可以看出對麻醉機(jī)呼吸回路的消毒，對控制患者的術(shù)后肺部感染是十分有必要的。

4.4 患者口咽部的消毒

人體的口腔、胃腸道等處，廣泛存在革蘭陰性桿菌、念珠菌等病原微生物[24]。全麻氣管插管的患者口咽部細(xì)菌可以在插管過程中由無菌導(dǎo)管經(jīng)口腔帶入下呼吸道；氣管插管后，會(huì)厭的關(guān)閉受到影響，細(xì)菌可隨口咽分泌物由導(dǎo)管下行侵犯呼吸道；全麻的患者咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，拔管后細(xì)菌可能吸入下呼吸道[25]。實(shí)施口咽部全過程消毒，可以減少細(xì)菌在口咽部定植，防止病原菌進(jìn)入下呼吸道，減少感染的發(fā)生[26]。

5 小結(jié)

醫(yī)院感染已成為目前影響醫(yī)療質(zhì)量的首要問題。社會(huì)老齡化、慢性疾病患者的增加，抗菌藥物的濫用，細(xì)菌變異，耐藥株的明顯增多，侵入性診療措施的廣泛應(yīng)用，種種原因使醫(yī)院感染有日益增多[23]。而由麻醉機(jī)所導(dǎo)致的醫(yī)院感染是眾多原因中一個(gè)特殊的部分，由于麻醉機(jī)構(gòu)造和使用的特殊性，臨床無法達(dá)到嚴(yán)格消毒的要求。由麻醉機(jī)所引致的醫(yī)源性交叉感染已經(jīng)引起麻醉醫(yī)生以及相關(guān)人員的重視。對管道和麻醉呼吸回路進(jìn)行滅菌處理，麻醉機(jī)清洗消毒技術(shù)的臨床應(yīng)用，對減少麻醉中及術(shù)后的醫(yī)院感染、提高醫(yī)療質(zhì)量將起到至關(guān)重要的作用。

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