109例手足口病患者的臨床診治探討

支成斌 匡中國 羅品蘭 孫桂蘭

興義市人民醫院感染性疾病科，貴州興義 522400

手足口病是腸道病毒感染引起的一種急性傳染病，主要經消化道傳播，也可經呼吸道傳播，傳染性強，兒童普遍易感，以3歲以下兒童發病率最高，為一種常見的出疹性傳染病，為自限性疾病，普通型病例3～6 d可自愈，少數病例可發展為重癥，如不積極搶救，死亡率高。為了解手足口病的發病情況，探討如何降低重癥病例的死亡率和致殘率，現回顧性分析該院2012年3月—2012年5月收住院的109例手足口病患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組109例患兒,性別男79例（72.4%）,女30例(27.6%）。發病年 齡7個月～9歲,其 中≤1歲7例 （6.4%）;1～3歲87例（79.8%）,3歲以上15例（13.8%），發病地點農村95例（87.2%），城鄉結合部10例（9.2%）。城鎮4例（3.7%）。

1.2 診斷標準

診斷標準可參見衛生部手足口病診療指南(2010年版)[1]，普通病例：手足口臀部皮疹，伴或不伴發熱；重癥病例：出現神經系統受累表現；危重病例：出現下列情況之一者,頻繁抽搐、昏迷、腦疝，呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等，休克的循環功能不全表現。

1.3 臨床表現

衛生部腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），將手足口病臨床分期分為五期[2]。該組病例符合第1期（手足口出疹期）的有91例，主要表現為發熱，低熱8例，體溫波動在37.5～38 ℃,中度發熱73例體溫波動在38.1～39 ℃,高熱10例體溫波動在39.1～41 ℃。典型手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）86例。伴有咳嗽12例、流涕18例、食欲不振40例。僅表現為皰疹性咽峽炎5例。符合第2期（神經系統受累期）的有13例，具有典型皮疹，表現為精神差、嗜睡11例、易驚3例、頭痛、嘔吐4例、煩躁6例、頸項強直2例。符合第3期（心肺功能衰竭前期）的有2例，具有典型皮疹，表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋和四肢發涼。符合第4期（心肺功能衰竭期）的有4例，3例咳粉紅色泡沫痰，2例皮診不典型，只是手小腿外側有2～3顆3 mm 大小的淡紅色小丘疹，需仔細查找才能發現；2例無明顯皮疹；均有心動過速,呼吸急促，口唇發紺。

1.4 實驗室檢查

1.4.1 血液檢查 白細胞計數波動在7.7×109/L～18.5×109/L;<12.0×109/L 者12例,>12.0×109/L 者97例,CRP 增高者有2例,血糖增高者5例。肌鈣蛋白增高者6例，電解質檢查血鉀降低13例,血鈉降低8例血氯低者6例,余未見異常。心肌酶CK 升高16例,CK-MB升高55例。肝功能：ALT、AST 升高者18例。乳酸水平升高腎功能均正常。

1.4.2 腦脊液檢查 做腰穿2例，腦脊液外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，以單核細胞為主，蛋白輕度增多，糖和氯化物正常。革蘭氏染色未找到細菌和新隱球菌。

1.4.3 影像學檢查 X線胸片提示肺炎2例,肺水腫4例。

1.4.4 病原學檢查 普通病例咽拭子查手足口病三項 CoxA16-RNA 陽性23例，EV71-RNA 陽性22例，糞便EV71-RNA 陽性2例。腸道病毒通用型RNA 陽性的14例。咽拭子腸道病毒三項RNA 全陰性的有6例。52例未做病原學檢查.重癥病例19例有14例留咽拭子作病原學檢查，病原學檢查查手足口病三項CoxA16-RNA 陽性 3例（21%），EV71-RNA 陽性 9例（64%），CoxA16-RNA 和EV71-RNA 均陽性的1例（7%），腸道病毒通用型RNA 陽性1例（7%）。該院手足口病病原學檢查于2012年5月才開展，有5例重癥病例是5月份以前的病例，故未查病原學。

1.5 治療原則

第1期以對癥治療為主，標準預防加接觸隔離加飛沫隔離，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；高熱者給予藥物及物理降溫退熱；驚厥者使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養支持，維持水、電解質平衡。抗病毒使用利巴韋林，10～15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3～5 d。第2期：在第1期的基礎上使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；對持續高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。第3期：收入ICU 治療。在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，第4期：在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；合并細菌感染者加用抗菌藥物，低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。

2 結果

經治療，109例中104例治愈，1期病例3～6 d 治愈出院；重癥病例14例第2期、第3期患兒8～15 d 治愈出院。有5例因在當地診所或鄉鎮醫院按上呼吸道感染治療1～2 d，癥狀加重才轉到我治療，其中有3例患兒入院時即已進入4期，入院0.5～2.5 h搶救無效死亡；1例入院時是第三期，2 h后進入第4期，搶救2 d效死亡；1例入院時即已進入第4期，進入ICU 呼吸機輔助呼吸搶救治療55 d 仍無自主呼吸家屬放棄搶救無效死亡。

3 討論

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，該組14例重癥病例病原學檢查，EV71-RNA 陽性9例，CoxA16-RNA 和EV71-RNA均陽性的1例，EV71-RNA 陽性率為占71%，說明手足口病重癥病例以腸道病毒71型感染為主。病流行病學研究結果表明，重癥手足口病的發病對象為3歲以下兒童（95%以上）[3]，該組重癥病例19例，年齡均在3歲以下與此相符。

該組病例發病以農村為主，占發病人數的87.2%，說明農村衛生條件差，對手足口病防治知識認識不足，是手足口病高發地帶，故農村散居兒童是手足口病防治的重點人群。重癥手足口病救治的關鍵時期為2期和第3期A[4]，該組19例重癥病例，及時入院的14例2期患者經積極搶救治療治愈出院，但有5例患兒入院前經在當地衛生院輸液治療1～2 d，病情危重了才入院，入院時多數已經進入第4期，失去了良好的搶救時機，最后搶救無效死。故降低手足口病死亡率的關鍵是早期識別重癥病例，必須嚴格按照《手足口病診療指南（2010版）》中的診斷標準篩選出重癥及危重癥病例，對于常見并發癥如腦炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫、循環衰竭、心肌炎、高血壓、高血糖等必須及時發現并處理，才降低死亡率和致殘率[5]。手足口病感染重癥病例從第2期發展到第3期多在1 d 以內，從第3期發展到第4期有時僅為數小時[2]故當地鄉村醫生、個體診所醫生應熟悉手足口病重癥病例的早期識別，當出現持續高熱，體溫（腋溫）＞39 ℃，常規退熱效果不佳；出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋等時應考慮手足口病重癥病例，不能截留病人，而應及時將患兒送至具有搶救能力的二級以上綜合醫院治療，這樣才能有效降低患者死亡率。

[1]衛生部辦公廳.關于印發《手足口病診療指南（2010年版）》的通知[J].衛發明電〔2010〕38號.

[2]衛生部辦公廳.關于印發《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》等技術文件的通知[J].衛辦醫政函〔2011〕382號，2011（4）：29.

[3]吳疆.中國手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學研究現狀[J].中國小兒急救醫學，2008，15（2）：100.

[4]董宗祈.腸道病毒71型感染手足口病的防治[J].國防兒科學雜志，2008，35（4）：295.

[5]陳鋒，詹飛.小兒重癥（危重癥）手足口病28例診療體會[J].中國醫藥導報，2011，8（6）：124-125.