精神障礙患者到綜合科診治的潛在法律問題的探究及對策

王 靜 丁啟芳

江蘇省淮安市第三人民醫院手術室，江蘇淮安 223001

精神障礙是一種精神疾病，是人體在生物、心理和社會等多種因素的影響下， 大腦的功能活動紊亂，導致認識、情感、意志和行為等精神活動不同程度的異常，有些可伴有生理功能障礙[1]。世界精神病協會調查表明，現階段全球抑郁癥的發病率為4.2%，中國達6.9%，且其發病率以每年113.0%的增長率遞增，全球疾病負擔（GBD）研究顯示，以傷殘調整生命年（DALY）作為疾病負擔指標，精神或神經性疾病占全球疾病負擔的第一位，其中抑郁癥占精神神經性疾病的首位[2]。多數有心理問題的患者都是在非精神科診治，有研究表明，2/3 的抑郁癥患者是在綜合醫院就診， 神經內科、消化內科、心血管內科、婦產科的患者中抑郁焦慮的患病率分別為21.61%、19.2%、14.27%和11.10%，平均達16.48%[3]。 臨床工作中，我們經常會遇到精神障礙伴或不伴有軀體病的患者到綜合科診治， 如分娩、剖宮產、普外、骨外等術后患者。《中華人民共和國精神衛生法》自2013 年5 月1 日起實施，從而為精神病患者的求助、治療及康復提供了法律保障。 綜合科的醫務人員應如何接待這些特殊群體？這是一個值得沉思的問題，本研究認為應從以下幾個方面來分析可能存在的相關法律問題：

1 拒絕接收或推諉伴有精神障礙患者

診治精神障礙患者利潤低，護理工作量大，風險高不安全且容易引起糾紛，醫患爭議多，因此很多醫院都不愿接收精神障礙患者。江蘇省淮安市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）是一家三級精神病大專科、小綜合醫院，過去有婦產科病房，曾接受過許多被其他醫院拒之門外的患者，曾有1 例極度不合作的孕足月精神病患者，經我院婦產科醫生檢查，發現胎兒情況非常不好，由于我院醫療條件及設備有限，建議其家屬選擇條件較好的綜合醫院診治，然而卻被市區內數家醫院拒收，最后患者不得不再次回到我院，最終家屬簽字表示愿意承擔一切手術風險并與我院無關。

精神障礙患者就診于綜合科存在很多問題：①給病房管理帶來很大困擾。 軀體疾患伴精神障礙患者，很容易被忽視，尤其在疾病的發作期，患者比較吵鬧，不合作，且無自制力，很難與人溝通，很多患者沒有交流能力，不能自己描述癥狀，只能依靠家屬提供病史，這樣就并不能保證病史的確切完整性，極易導致誤診漏診[4]，此外，患者的不配合也使治療難度加大。 所以精神障礙患者這些特點， 給治療帶來一定的難度，同時也對治療提出了更高的要求。很多精神障礙患者合并軀體病、傳染病后，疾病疊加導致治療過程更長、更復雜，費用也更高。此外，由于某些患者興奮、吵鬧，會影響其他正常患者的休息，因此興奮、沖動、傷人的患者最好安排在單間，遠離其他患者，但又不能離開醫護人員的視線，以防發生意外，但由于綜合性醫院患者很多，病房床位緊張，給病房管理帶來很大困擾。②醫患關系緊張。精神障礙患者在綜合醫院就診有意外發生的可能，如走失、墜床、跳窗自殺等，盡管有陪護，家屬也簽署了協議書，但院方仍然責任重大。住院期間，患者發生意外，不管是開放性還是封閉性病房，醫院都負有不可推卸的責任。去年我院在開放性病房發生2 起意外事件，在有監護人陪護并簽字的情況下，患者發生跳樓自殺，引起嚴重的醫患糾紛事件，造成了很壞的社會影響。 容易忽視患者的心理行為問題，主訴嚴重但又無明顯的軀體癥狀，而患者也會因心理行為問題頻繁就診，一方面可能會導致過度檢查，致使費用增加，另一方面也可能導致醫院的敷衍和推諉，容易使患者產生誤解、失望，醫患爭議多。 近年來，全國范圍內醫患糾紛數量明顯增加，醫患關系日趨緊張，患者傷害醫務人員的行為也時有發生，2013 年7 月，北京發生了兩起精神病患者持刀傷人事件。 目前，精神疾病已演變成為我國嚴重的公共衛生和社會問題。③懲罰、過度性約束保護，侵犯患者的人身自由權。 精神障礙患者自身的特殊性，增加了醫務人員合法權益受到侵害的可能，過去護理人員會根據患者的情況，如當患者沖動、傷人、自行拔針、解除外固定材料、拆除傷口敷料及護理操作不合作時，如護理人員在未經患者或家屬同意，沒有醫囑的情況下，為了保證醫囑的有效執行，給患者實施強制性保護約束，以便盡快控制病情采取強制性干預措施，但不能排除懲罰、過度性約束保護的可能性。 按精神衛生法第四十條規定，精神障礙患者在醫療機構內發生或將要發生傷害自身，危害他人安全，擾亂醫療秩序的行為，醫療機構及其醫務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫療措施，實施保護性醫療措施應當遵循診斷標準和治療規范，并在實施后告之患者的監護人，禁止借用約束、隔離等保護性醫療措施懲罰精神障礙患者。④醫方知情權與患方隱私權之間的沖突問題。 泄露患者隱私，侵犯患者隱私權，未經患者同意，公開其病歷資料，將與患者病情有關的信息隨意散播，透露給第三人，給患者的生活、工作、就醫等造成不必要的干擾。⑤侵犯患者的知情同意權。在實施特殊檢查，治療前、中、后時，不能因為患者的精神障礙，不配合，溝通有困難就不溝通，應將檢查和治療的目的、方法、結果、可能存在的不良反應以及注意事項客觀告之患者及患者的監護人，并在醫患溝通協議書上簽字表示同意。⑥侵犯患者人格受尊重的權力。 精神障礙患者在疾病發作期，可能會對奇裝異服，行為表情怪異，情感表達異常等行為進行取笑、傳播，也可能對部分因攻擊醫務人員及其他患者而受到強制性約束的患者進行戲弄、嘲笑、圍觀、打罵，實施懲罰性保護性約束。

2 解決對策

①組織大家認真學習相關的法律、 法規知識，增強法律意識，依法行醫。精神衛生法2013 年5 月1 日正式實施，不僅精神專科相關醫務人員要認真學習、培訓，其他綜合科相關醫務人員也應該認真學習，了解與本職工作相關的法律、法規知識。 精神衛生法第四十八條規定：醫療機構不得因就診者是精神障礙患者，推諉或者拒絕為其治療屬于本醫療機構范圍的其他疾病。②完善相關制度，規范醫療行為。如知情同意制度、強制性約束保護制度等，嚴格按規章制度，以制度約束行為。 《精神衛生法》規定，精神病患者檢查和治療都要遵從“自愿原則”，在病歷資料中應如實記錄患者的病情，治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內容，并如實告之患者或其監護人，患者或其監護人可以查閱、復制病歷。 對于伴有嚴重精神障礙患者，有沖動、傷人、自傷行為，影響診療秩序，可以請精神專科醫師會診，聯合處理，需實施強制性保護約束時，要嚴格遵守精神衛生法的規定，將實施約束的目的、方法、約束時間、注意事項，詳細告之患者，取得患者同意，如果患者無自制力，不配合，必須取得患者監護人的同意，并取得書面同意。醫生開醫囑，并在病程記錄中和護理記錄單中詳細記錄執行情況，設置約束保護觀察記錄單，詳細記錄約束保護執行時間、被約束肢體的血運、活動度、約束的效果、取消約束的時間、患者的情況等。醫生沒有醫囑，護理人員擅自執行就是違法的，保護性約束只能由有資質的醫護人員參與而且只能短時間使用，患者情況好轉后，要及時解除約束。 ③積極開展非精神衛生專業醫務人員培訓。學習常見的精神衛生知識，提高常見精神障礙和常見心理行為問題的識別和處理能力。 國外有研究表明，可以通過準確評估精神病患者的壓力和危機，以及對患者的觀察、溝通來減少對患者的軀體約束[4]。④為患者提供人文關懷服務。要積極為患者提供一個避免誘發和加重精神癥狀的環境， 病室內設施力求簡單，經常檢查是否存在危險物品，尊重、理解，關愛精神障礙患者，也是對醫護人員自身的關愛[5]。盡量滿足患者的合理要求，定期對患者家屬進行健康宣教，普及家庭精神衛生知識，加深家屬對患者的了解，提高家庭的親密度與適應性，家庭的親密度與適應性是指家庭成員之間的情感聯系及家庭體系隨家庭環境和不同發展階段而改變的能力[7]，鼓勵患者家屬經常探視、陪伴患者。 有報道發現，家庭親密度適應性差是患者產后抑郁的重要原因[6]。 此外社會、醫療機構、媒體等也要加強對精神衛生的宣傳力度，根據2009 年初中國疾控中心的數據可知，我國各類精神疾病患者人數在1 億人以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足50%，就診率更低。 另有研究數據顯示，我國重癥精神病患者已超過1600 萬， 每年由精神患者引發的刑事案件數以萬計， 而近年來精神病患發病率更是呈上升趨勢：世界衛生組織認為當前精神病發病率已占我國所有疾病發病總數的20%，遠高于世界平均水平。 多數人由于缺乏對精神病的了解而產生恐懼、歧視，本來應該當面說、大聲說的一些看法、想法，卻只能小心翼翼地私下說、小聲說，結果導致本來就敏感多疑的患者更加敏感，甚至引發憤怒情緒。 患有精神病或被送入精神病醫院住院治療的患者即相當于被貼上了一種標簽[7]，有研究發現，公眾對待精神分裂癥的負性和拒絕態度多年來改變甚微[8]。 社會公眾對精神分裂癥患者往往有刻板印象，只要聽說是精神分裂癥或是住過精神病院，就會產生排斥的心理[9]，實際上精神病患者和其他人一樣也需要別人的肯定和認可，所以在與之溝通的過程中， 要多鼓勵他們并善于發現他們的優點，而不是過多地表達無奈、不屑，甚至反復提及“有病”、“不正常”等字眼。 提高公眾對精神障礙的認識程度，消除對精神病患者的歧視，讓更多的人去關心和幫助一特殊人群。 目前，精神疾患在我國疾病總負擔的排名中居首位，已超過了心腦血管、呼吸系統及惡性腫瘤等疾患，約占疾病總負擔的1/5，預計到2020 年，這一比率將升至1/4。另據世界衛生組織2005 年統計預測， 到2030 年單項抑郁障礙將成為僅次于艾滋病的全球第二大疾病負擔[10]。 ⑤建立監督機制。 提高醫務人員的法律意識，及時發現和提醒在診療過程中違法違規行為，盡量減少因醫患溝通不當而引發的醫療糾紛的發生。

3 小結

精神障礙患者屬于弱勢群體，由于社會上普遍存在不同程度的歧視和自身的病恥感，使得很多精神病患者不承認自己有病，不敢到醫院接受治療，更不敢到精神專科醫院就診，擔心被別人知道病情后會給自己或家人的生活造成影響，所以千方百計地隱瞞生病的事實[11]，因而得不到及時有效的治療而耽誤病情，精神病患者引發意外事件原因復雜，其中重要原因就是沒有及時診治[12-13]。 因此我們要為患者提供一個沒有歧視、寬容的環境，以更加包容、理解、尊重的態度與他們相處，讓他們放下各種擔憂，積極就醫，就會避免或減少這些隱患。 精神疾病同其他疾病一樣可防、可控，精神衛生法的實施，是讓全社會都來關注這一群體，通過法律對其合法權益予以特別關注和切實的保障，規范醫療行為，依法行醫。精神衛生法的學習與培訓，不僅僅針對精神專科相關醫務人員，還要對綜合科醫務人員進行相關的培訓，醫務人員應注重自已的行為，善于運用溝通技巧，掌握對心理行為問題的識別，提高患者的依從性，減少醫患爭議的發生。

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