婦產科臨床教學中標準化病人的培訓

郭亮生,胡 敏,凌 莉,錢志紅

(蘇州大學附屬第二醫院,江蘇 蘇州 215004)

近年來隨著高校的擴招,每年進入臨床見習和實習的學生越來越多。同時,病人自我保護意識逐漸增強,在臨床教學過程中往往會出現患者拒絕或不愿接受醫學生問診或檢查的情況,更不用說婦科檢查這類涉及隱私部位的特殊查體。學生在患者身上直接學習的機會越來越少,給婦產科臨床教學工作帶來了很大的困難。如何提高婦產科的臨床教學質量,提高醫學生的基本知識和技能,為醫學生提供良好的臨床實踐環境,解決臨床教學中實習對象問題,是高等醫學院校亟待解決的問題。標準化病人(Standardized Patients,簡稱SP)又稱模擬病人(Simulated Patients),是指從事非醫療工作的正常人或病人,經過培訓后,能發揮扮演病人(提供病史和體格檢查者)、充當評估者和教師三種功能[1]。采用SP臨床教學,在一定程度上可以緩解臨床教學資源不足的矛盾,克服病人不合作及重復性差的缺點,不僅有利于解決患者就醫與臨床教學的矛盾,而且有利于醫學科學的發展。我們根據婦產科學專業特點,結合自身實際情況,初步研究并制定了婦產科問診和專科檢查標準化病人的培訓工作計劃,將SP應用于五年制本科生臨床見習和實習、研究生中期考核及住院醫師規范化培訓中,取得了較好的臨床教學效果。

一、婦產科SP的招募

通過校園網、院內網及廣告發布招募啟事,從社會招聘非醫學從業人員,從報名者中按以下要求篩選:(1)具有初中以上學歷,身體健康;(2)良好的時間觀念;(3)良好的語言表達和溝通能力,有責任心;(4)具備一定的表演及模仿能力;(5)良好的觀察能力、記憶力及體力。自愿并熱心為醫學教學做奉獻者,經面試考核、體檢(血常規、尿常規、肝功、胸透檢查)后擇優錄取。對自愿參加盆腔檢查的已婚女性SP進行檢查排除生殖系統疾病。

二、婦產科SP的培訓

1.基礎知識培訓。

運用多媒體培訓課件學習簡單的女性盆腔解剖學知識,要求SP掌握女性內外生殖系統解剖結構及與鄰近器官的位置關系。解剖學培訓目的是使SP理解病情,理解各類疾病造成的不同部位不適,有助于理解檢查手法,并為以后的培訓打下基礎。SP同時需熟練掌握盆腔檢查的各項步驟、手法及內容。為了更好培養學生臨床實踐操作能力,充分發揮SP在采集婦產科病史和盆腔檢查教學中的作用,根據教學大綱我們編寫了異位妊娠和子宮肌瘤的劇本。培訓SP熟練掌握這兩種疾病的相關基礎理論知識,例如在培訓中向SP學生講解異位妊娠和子宮肌瘤的病因、病理、臨床表現、診斷以及治療原則等。

2.表演能力培訓。

癥狀體征的表演存在很多的技巧,是SP培訓中的重點和難點。培訓SP扮演病人時應具備患者的特征、態度及精神感情等方面內容,如表現出語聲低微、倦怠乏力等特征,以確保SP扮演的逼真性。安排SP到婦產科見習真正的病人,使他們有一個感性的認識也非常重要,同時利用綜合性大學優勢,我們邀請藝術學院的表演系老師給予專門的表演方面指導。

3.SP作為評估者的培訓。

制定詳細的評分項目和標準,其中問診項目包括問診內容及問診技巧,查體項目包括查體內容及查體技巧,要求SP熟記。SP作為評估者,必須牢記每一項的評分標準,并保持一致性,以便盡可能公平客觀地評估每一位學生。在問診時,培訓SP在扮演病人的同時,對詢問者的問診言行進行觀察,達到不僅可評價其問診的內容,還可評價其問診技巧。在查體時,培訓SP根據自己被查時的感受判斷檢查者的手法、檢查內容與順序,并進行客觀評價。

4.SP作為指導者的培訓。

培訓SP對學生問診、查體內容和技巧提供反饋信息的能力,按評分標準指出學生哪些病史信息收集到了,哪些遺忘了,體格檢查方法是否正確并適時指導學生應該怎么做。SP反饋包括7個主要方面:要求學生反饋;給予積極的反饋;給予建設性的反饋;表達同情學生的苦惱;以鼓勵結束;核實學生的學習;詢問學生是否有疑問[2]。反饋教學的最大優點是針對性強,體現個體化的教學原則。根據SP反饋結果,教師可從另一方面了解教學中存在的問題,進一步改進教學。

5.婦產科專科病例培訓。

我們根據SP的年齡、生理、體形等特點對SP學員進行分組,分為異位妊娠組及子宮肌瘤組分別進行培訓。預先編寫出異位妊娠及子宮肌瘤劇本,劇本內容包括必須及可能涉及到的的病史問診項目,相應病種的癥狀、體征和輔助檢查結果。讓SP學員在培訓教師的講解和指導下理解劇本、熟悉劇本,要求SP能夠逼真表演出相應疾病的體征并能熟記各項查體的項目和手法,能夠對學生的問診及查體進行正確的評估。

現以“異位妊娠”的劇本為例解釋。SP應根據劇本熟記病史、癥狀和輔助檢查,且當學生問及時給予相應的、必要的回答。SP采取較慢的語速和交談的形式作答,營造寬松的測試環境。SP在接受問診及體檢時通過語言、表情及身體反應要表達出停經史,腹痛及不規則陰道出血的癥狀及宮頸舉痛、患側附件區壓痛體征。體征的表演是SP培訓中的重點和難點。如表演“宮頸舉痛”時,SP應在學生行陰道檢查時手指搖擺宮頸時有突然的下腹疼痛伴有呻吟。“患側附件區壓痛陽性”,則指導SP在學生按壓至患側附件區時,應表現出拒按、緊皺雙眉、作出痛苦狀,并有收縮腹肌等動作。

三、討 論

采用SP進行輔助教學,學生在婦產科病史采集及盆腔檢查方面的臨床動手能力得到很大的提高。通過這種方式,使學生對課堂上講授的理論知識有了感性認識,真正做到了理論與實踐相結合,既提高臨床動手能力又加深了對書本理論知識的理解。同時SP的應用,很大程度上減輕了醫生所承擔的臨床教學任務,解決了臨床實踐教學中的困難,避免了因臨床教學工作而引起的醫患矛盾。我們將其應用于本科生臨床見習、實習教學,并應用SP對研究生、規范化培訓的住院醫師進行客觀、公正的考核評估。我們發現SP有助于全面、客觀地評價被考核者的臨床綜合能力,發現臨床教學中所存在的不足。

由于SP來源于社會不同階層,有的生活比較困難,因此個別人存在自卑心理,這就要求教師和學生對他們充分的尊重,肯定其在教學活動中的價值。我們在運用SP輔助教學過程中,始終要求學生體貼、關心SP、尊重他們的隱私,增強與SP的溝通交流,建立良好的醫患關系,并保持良好的職業道德風尚,這為醫學生在未來臨床工作中的醫德醫風打下了一個良好的思想基礎[3]。總而言之,SP是當代醫學模式和醫療環境下科學、有效地開展臨床教學的新方向,我們應汲取國外醫學教育的成功經驗,結合自身的特點與實際情況,逐步運用SP開展教學活動。

[1]Boulet JR,McKinley DW,Whelan GP,etc.Quality assurance methods for performance-based assessments[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2003,8(1):27-47.

[2]Win May,Dixie Fisher,Denise Souder.Windix training manual for standardized patient trainers:how to give effective feedback[J].Simulation in Healthcare,2010,5(3):190.

[3]官立麗,李劍鋒,李佩玲,等.婦產科標準化病人的培訓及其在臨床教學中的應用[J].中國高等醫學教育,2007(11):84-85.