從教師視角再審視標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)作用

吳麗萍,吳 凡,陳曉勤,施楚君,許杰州

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能中心,廣東 汕頭 515041)

一、引 言

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,簡(jiǎn)稱SP)又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者,是從事非醫(yī)技工作的正常人,經(jīng)培訓(xùn)后,能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能[1]。由美國(guó)的Barrow于1963年首先提出并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生神經(jīng)病學(xué)的評(píng)估,引起世界醫(yī)學(xué)教育界的關(guān)注。我國(guó)于1993年引進(jìn)SP模式,首先在華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)(即現(xiàn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院)等應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)與評(píng)估,為SP在我國(guó)的應(yīng)用開辟了先河。

2002年,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院開始實(shí)施以提高醫(yī)學(xué)生臨床技能為目標(biāo)的新教學(xué)模式,建立了臨床技能中心。除使用SP在學(xué)生的臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試(Objective structured clinical examination OSCE)以外,將SP應(yīng)用拓展至學(xué)生的體格檢查、病史采集及臨床溝通技能等日常教學(xué)中,對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能、思維能力、溝通技巧等起到促進(jìn)作用,得到國(guó)內(nèi)同行的認(rèn)同和好評(píng)[2]。此后,SP逐漸在國(guó)內(nèi)臨床教學(xué)和考核中普遍使用。但縱觀國(guó)內(nèi)SP應(yīng)用現(xiàn)狀,多是經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)后即上崗,還有用醫(yī)學(xué)生、研究生或教師來臨時(shí)代替[3-4],SP多充當(dāng)了“病人扮演者”的最初級(jí)角色,對(duì)于更高層次的“教師角色”的承擔(dān)顯然力不從心,這些應(yīng)引起廣大教育者的重視。

SP作為新生事物應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中,從其誕生之時(shí),就不僅只是病人扮演者,其更高層次的角色定位應(yīng)是同時(shí)充當(dāng)評(píng)估者及教學(xué)指導(dǎo)者。從某種意義上說,SP應(yīng)當(dāng)是擔(dān)當(dāng)特殊使命的教師,是能夠在模擬表演臨床多個(gè)病人的病史、癥狀和體征后,能及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行反饋和指導(dǎo)的“教師”。而決不是簡(jiǎn)單的病人模特。因此,對(duì)SP進(jìn)行更深層次的培訓(xùn),使其承擔(dān)起教師所發(fā)揮的“教學(xué)”作用,提高其對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)水平至關(guān)重要。也只有在正確理解自己角色定位的基礎(chǔ)上,才能使標(biāo)準(zhǔn)化病人更好地行使“病人扮演者”和“評(píng)估者”兩種功能,從而提升其整體教學(xué)水平。

二、深層次培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人,提升其教學(xué)水平的探索

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2002年以來,共培訓(xùn)SP三批,先后約25人參與教學(xué)。其中3人從2002年至今一直活躍在教學(xué)一線,接受過他們指導(dǎo)的學(xué)生已畢業(yè)了數(shù)屆,是什么讓他們堅(jiān)持教學(xué)10年不動(dòng)搖的呢?其實(shí),我院在SP應(yīng)用之初,也曾出現(xiàn)過種種問題:如曾有SP對(duì)自己工作性質(zhì)產(chǎn)生質(zhì)疑,認(rèn)為自己就是教學(xué)“模特”,任由學(xué)生查來查去,滿腹委屈;也有的SP毫無責(zé)任心,上課不知教學(xué)內(nèi)容是什么,甚至在學(xué)生體檢時(shí)睡覺;還有的SP在模擬問診時(shí),對(duì)病歷內(nèi)容理解不深,回答前后矛盾,誤導(dǎo)學(xué)生;更有甚者,將病歷內(nèi)容一口氣“背誦”而出。其作為“模擬病人”效果如此之差,更談不上反饋、指導(dǎo)。針對(duì)這些問題,我們采用人性化的管理和規(guī)范化的培訓(xùn),逐漸使他們認(rèn)識(shí)到自己工作的意義,并對(duì)自己教師角色正確定位,從而克服心理障礙,自覺學(xué)習(xí)業(yè)務(wù),不斷提升教學(xué)水平。

1.人性化的管理,讓SP對(duì)自己教師角色產(chǎn)生正確定位。

從標(biāo)準(zhǔn)化病人第一天上崗,所有老師和學(xué)生對(duì)他們的稱呼都是“老師”,使他們得到充分的尊重。在每年的春節(jié)、中秋節(jié)等重要節(jié)日,每位SP老師都能收到管理方一定數(shù)額的“慰問金”,在教師節(jié)還有特別禮物,一張感謝其為教學(xué)作出貢獻(xiàn)的溫馨賀卡從不缺席。禮輕情重,SP老師感受到的是集體的溫暖和自己努力付出得到認(rèn)可的滿足感。另外,參加科室的集體備課等,也是讓他們?nèi)谌爰w大家庭的有效方法之一。他們感覺自己就是中心教師隊(duì)伍的一員,從而逐漸對(duì)自己教師角色產(chǎn)生認(rèn)同感、歸屬感,進(jìn)而產(chǎn)生教師的責(zé)任感,產(chǎn)生自覺學(xué)習(xí)的動(dòng)力。

2.規(guī)范化的培訓(xùn),使SP的教學(xué)能力不斷提高。

多年來,中心堅(jiān)持對(duì)SP的培訓(xùn)不間斷、不放松。除上崗前進(jìn)行的全面系統(tǒng)培訓(xùn)外[5],堅(jiān)持邊使用邊培訓(xùn)的原則,將SP培訓(xùn)滲入到教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

首先,SP教師要參加每月1次的科室集體備課,聽取其他教師的教學(xué)意見,了解每次課的教學(xué)內(nèi)容、目的以及教學(xué)計(jì)劃、方法等。其次,SP要來課堂聽課,以全面了解本次課的重點(diǎn)、難點(diǎn)等。

不僅如此,每個(gè)SP還要就自己教學(xué)的內(nèi)容與授課老師在課前和課后進(jìn)行充分溝通。這種溝通可以深入到學(xué)生的檢查手法、部位、順序等每個(gè)細(xì)節(jié);就連學(xué)生問診時(shí)可能問及的每一個(gè)問題,如何做答都能在溝通中解決。徹底杜絕了糊涂應(yīng)付、敷衍了事等問題的發(fā)生,彌補(bǔ)了SP沒有醫(yī)學(xué)背景,對(duì)部分病例理解不透,難以應(yīng)對(duì)的不足。

另外,教師在帶教過程中鼓勵(lì)SP對(duì)學(xué)生的體檢及問診進(jìn)行反饋、指導(dǎo)。因SP并非專業(yè)教師,上課時(shí)難免會(huì)緊張、膽怯,不敢主動(dòng)對(duì)學(xué)生指導(dǎo),需要帶教老師的鼓勵(lì)、支持。如上課時(shí)帶教老師會(huì)主動(dòng)說,請(qǐng)某老師給學(xué)生們講一下。因?yàn)轶w檢時(shí)(以腋窩淋巴結(jié)檢查為例),學(xué)生手法輕重、是否真正觸及檢查部位,只有SP老師最清楚,而帶教老師也無法感知。由于采用小組練習(xí)的方式,每組只有8-10名學(xué)生,同時(shí)有SP老師和專業(yè)帶教老師各一名,使這種反饋指導(dǎo)得以實(shí)現(xiàn)。這種課堂的反饋指導(dǎo),不僅增加了學(xué)生及SP自身對(duì)SP教師角色的認(rèn)可,也從另一方面增加了SP自身學(xué)習(xí)的壓力,激發(fā)了SP的教學(xué)熱情。

我們還鼓勵(lì)有能力的SP撰寫教學(xué)研究論文,并資助其參加醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)會(huì)議,增加其職業(yè)自豪感、成就感。

3.成效。

目前我院SP廣泛應(yīng)用于學(xué)生的體格檢查、病史采集及學(xué)生階段性考試TOSCE(Teaching Objective Clinical Examination)、畢業(yè)生OSCE考試中,SP不僅逼真地扮演病人,還充分擔(dān)當(dāng)了指導(dǎo)者和評(píng)估者的作用。

在學(xué)生的日常訓(xùn)練中,SP能親身感知學(xué)生的查體手法、部位等,并能就學(xué)生對(duì)病人的態(tài)度、溝通方式(包括語(yǔ)言與非語(yǔ)言的)等,及時(shí)給予反饋指導(dǎo),與專業(yè)帶教老師的指導(dǎo)相互補(bǔ)充,提高了教學(xué)效果。

在每學(xué)期末進(jìn)行的TOSCE考試中,“血壓測(cè)量和淺表淋巴結(jié)檢查”兩個(gè)考站由SP老師獨(dú)立負(fù)責(zé);在每年兩次的OSCE中,專設(shè)有內(nèi)、外科兩個(gè)SP綜合考站,要求學(xué)生完成病史采集、查體后做出診斷,SP在出色模擬病人后,兩分鐘內(nèi)就能完成學(xué)生的成績(jī)?cè)u(píng)定,出色完成了模擬病人及對(duì)學(xué)生的評(píng)估工作。

一項(xiàng)于2010年6月分別對(duì)本學(xué)期參與臨床教學(xué)的12位專業(yè)教師、6位SP及287名臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)行的一項(xiàng)問卷調(diào)查顯示:教師100%認(rèn)可SP的教師角色定位,83%的教師認(rèn)為SP基本可勝任其作為“指導(dǎo)者”的作用,但同時(shí)也認(rèn)為SP尚需在一定程度上提高;86%的學(xué)生對(duì)SP的教師角色定位完全認(rèn)可,但也有78%的學(xué)生對(duì)SP教師單獨(dú)指導(dǎo)持懷疑態(tài)度,需專業(yè)教師參與;SP也100%認(rèn)可自己的教師定位,并自信自己有能力承擔(dān)教學(xué)及考核任務(wù)。

三、展 望

目前SP在我國(guó)呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展之勢(shì),隨著SP研究使用的不斷深入,對(duì)SP的要求也不應(yīng)只停留在“病人扮演者”的初級(jí)階段,對(duì)其進(jìn)行更深層次的培訓(xùn),幫助SP對(duì)自己教師角色正確定位,讓他們從教師視角重新審視自己的工作。以“教育者”的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求自己,規(guī)范自己的言行,也是提高SP扮演病人的逼真性、充當(dāng)評(píng)估者公正性的關(guān)鍵所在,對(duì)提升教學(xué)質(zhì)量意義重大。

[1]Boulet JR,Mckinley DW,Whelan GP,et al.Quality assurance methods for performance 2 based assessments[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2003,8(1):27-47.

[2]吳麗萍,張建軍.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2005,8(4):441-442.

[3]王秋蘭,朱建坤.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及其在內(nèi)科客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2011(1):96-98.

[4]徐 智,錢 頻,李 琦,等.教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的作用研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(2):400-403.

[5]施楚君,許杰州,李曼玲,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27(6):92-94.