眼科專業研究生顯微手術基本技能培訓模式初探

胡旭颋，張宗端，鄭 斌，陳 鼎，徐 栩，沈麗君

(溫州醫學院附屬眼視光醫院，浙江 溫州 325027)

眼科專業研究生是我國眼科專業高級人才的后備軍，也是目前各大醫院臨床醫療工作中的主力軍。隨著衛生法律制度的完善和患者維權意識的增強，病人對醫療質量提出了更高的要求，使臨床研究生實際手術操作機會越來越少，臨床實習過程很難達到要求[1]。醫學生很少接觸眼科顯微手術，需要一定時間的適應和訓練，并且由于眼球組織精密，一個微小的失誤都可能造成不可挽回的損傷，因此眼科專業研究生在進入臨床手術室之前，必須經過動物眼的前期顯微手術訓練，掌握眼科顯微手術的基本技能。目前國內外眼科顯微手術培訓主要針對住院醫師，對眼科專業研究生進入臨床前的規范化、系統化培訓體系尚未見大范圍推廣，這顯然已經不能滿足目前臨床的現實要求，為此我院在2011年進行了眼科專業研究生顯微手術基本技能培訓的初步探索，現報告如下:

一、培訓目的和對象

培訓目的是使接受培訓的研究生熟悉眼科顯微手術的基礎理論、基本技能，掌握眼科顯微手術基本操作技術，常用眼科手術的手術原理與手術步驟，以盡快適應臨床手術實踐的需要。培訓對象是即將進入臨床實習，未接觸或尚未掌握眼科顯微操作的眼科專業研究生，包括2010級、2011級眼科專業研究生共30名。

二、培訓體系

(一)理論培訓。

由于眼科顯微手術基本技能的基本理論比較抽象，單純文字和口頭講授很難激發學生學習的積極性和主動性，因此，本培訓理論部分全部采用圖文并茂，輔以錄像觀摩等多媒體手段進行教學。采用溫州醫學院眼視光學院編寫的《眼科顯微操作手術學基礎》為主要的參考教材，由三位有豐富臨床工作經驗和手術經驗的醫師擔任主講教師，采取一周一個專題的講授形式，在培訓的前三周內完成理論培訓。

(二)視頻教學。

視頻教學對醫學教育意義重大。本培訓將臨床上采集的結膜、鞏膜、角膜手術錄像通過網絡讓每個學員反復觀看，重點講解規范化手術步驟，手術并發癥的產生、處理原則和預防，使學員對顯微手術建立初步的感性認識，能夠在之后的操作培訓中有意識的完成各項基本操作，避免相關并發癥的發生。

(三)操作培訓。

培養學員實際顯微操作能力是本培訓的關鍵。從市場上買回豬眼，利用本院現有的顯微手術操作培訓實驗室，配備10臺功能完備的眼科手術顯微鏡、10套眼科顯微手術器械，對研究生進行顯微手術操作訓練。根據臨床常見外眼手術操作特點，主要分為結膜、角膜及鞏膜手術三大部分，選派有豐富臨床手術經驗、對教學充滿熱情的醫師進行動物實驗室訓練操作現場輔導。由教師在培訓實驗室的示教顯微鏡下演示結膜切開縫合，不同角膜傷口縫合及鞏膜傷口縫合，講解操作的難點及技巧，學員通過電視屏幕跟隨教師示范在顯微鏡下操作。對培訓學員進行為期兩月的分批操作，每周進行兩次訓練，在周末業余時間還對需要加強練習的學員開放實驗室，讓每位學員都能獲得充分的動手操作機會。

(四)考核系統。

理論和操作相結合進行考核，二者的比例為1∶1。其中理論考核內容主要為顯微手術常用器械的結構、功能和使用方法，常用操作技術的基本要求和技術指標，常見結膜、鞏膜、角膜手術的適應癥、手術步驟、并發癥及處理;技能考核為某一顯微操作技術的熟練程度與操作水平，其中根據不同操作步驟均以不同分值列為考核標準。理論考核與操作考核均合格認定為培訓合格，可以進入臨床手術室參加臨床眼科顯微手術。

三、培訓成果

自2011年8月進行顯微基本技能培訓以來，接受該培訓的30名臨床研究生均能掌握手術顯微鏡的設計原理，眼科顯微手術器械的設計和使用以及結膜、角膜、鞏膜縫合要點，基本熟悉眼科縫針縫線的設計和選擇及結膜、角膜、鞏膜相關手術適應癥、步驟、并發癥及處理。此外，受培訓的研究生還掌握了眼科顯微手術縫合打結的基本技能，能夠完全適應在眼科顯微手術鏡下的手術操作，基本手術操作比較準確和熟練，能夠獨立完成結膜切口的制作及縫合，部分學員能夠獨立完成角鞏膜傷口的縫合。所有學員均已有能力參加臨床眼科顯微手術。

對學員進行教學情況反饋意見調查表明:學生對開設本培訓總體評價良好，認為通過本培訓提高了眼科顯微操作能力，縮短了適應臨床時間。大部分臨床帶教老師意見反饋，通過培訓的研究生顯微鏡下的操作感明顯增強，具備了一定的顯微操作基本技能。

四、討 論

醫學研究生教育是我國目前培養醫學高等人才的最高層次教育[2]，但國內臨床研究生動手能力培養薄弱，由于畢業門檻的需要，許多研究生重科研、輕臨床，理論與實踐脫節是教學中長期普遍存在的問題。我國絕大多數眼科臨床醫生的手術技能，是在工作后通過上級醫生以“師帶徒”的形式傳授或通過“自學”獲取，基本上沒有經過正規的系統理論學習和手術操作技能的規范化培養或實驗培訓，因此畢業工作后臨床適應和提高時期較長，也影響了其手術技能向更高水平方向的發展[3]。但是隨著醫療環境的變化，患者自我意識的提高，醫療賠償費用的提高，初學者對患者治療所存在的潛在風險，都要求我們改進目前醫療教育培訓模式[4]。目前，隨著人們科學文化素質的提高和法律知識的普及，患者用法律衡量醫療行為和結果常常使教學醫院一方陷入糾紛[5]，眼科專業研究生實際動手機會更加稀缺，因此更需要加強進入臨床手術室前的動物顯微手術培訓，減少和避免此類糾紛的發生。

傳統的眼科手術培訓體系是以人眼為學習平臺，操作機會有限，學習時間較長。近年來，虛擬仿真技術的不斷發展，正越來越多地被運用到醫學教育中來。通過眼科顯微手術模擬器可以進行顯微鏡下的基本操作訓練、白內障手術和玻璃體手術訓練，為眼科手術培訓創造了新的訓練工具[1]。通過手術模擬器可以縮短年輕醫生掌握手術技巧的時間，但由于手術模擬器設備精細、昂貴，較多地用于高年資的眼科手術醫師的復雜手術的培訓中，并不太適合沒有顯微手術操作經驗的眼科專業研究生。進入臨床手術室前進行動物手術訓練是較適合眼科專業研究生顯微手術基本技能培訓模式。

掌握眼科顯微操作是眼科專業研究生的基本要求，也是研究生臨床輪轉的興奮點[6]。但現在有些研究生存在急功近利的情緒，他們的顯微操作的基本理論還不夠完善，卻只把學習的重點放在手術操作上，這很大程度上限制了以后的學習和進步。因此，我們對眼科專業研究生的顯微手術基本技能培訓從基本理論抓起，進行系統的顯微手術專業理論培訓，經理論考試合格后再進入動物眼手術培訓階段。只有在動物眼手術考核合格后，才能進入臨床眼科手術室，做臨床眼科手術的助手。通過這種循序漸進的訓練模式，使受訓學員逐漸適應顯微鏡下操作，從結膜手術過渡到鞏膜和角膜手術，逐漸增加手術培訓難度，最終完成整個顯微手術基本技能的培訓。

動物手術訓練時眼科專業研究生手術培訓過程中的一個重要手段，一定程度上彌補了臨床實踐機會不足的問題，對眼科專業研究生顯微手術技巧的培訓很有幫助[1]。我們的培訓體系包括理論培訓、視頻教學、操作培訓和考核系統組成，培訓合格成為臨床眼科手術助手的準入條件，與眼科專科醫師培訓的手術要求一致，能夠將眼科專業研究生與眼科專科醫師培訓有效接軌，使進入臨床手術室的眼科專業研究生有更多的機會進行訓練，更快地掌握顯微手術的方法和技巧，為眼科專業研究生顯微手術基本技能培訓模式提供了新的探索。

[1]盧 艷，劉大川，董 瑩.醫學模擬教學在眼科臨床專業碩士研究生培養中的應用[J].醫學教育探索，2010(9):1243.

[2]郭進軍.關于醫學研究生教育改革的幾點思考[J].現代醫藥衛生，2009(25):466.

[3]張宗端，王勤美，徐 明，等.眼視光專業本科眼科顯微手術學5年教學實踐[J].中國高等醫學教育，2007(8):81.

[4]吳 航，戴惟葭，劉大川，等.利用手術模擬器提高眼科青年醫師白內障手術技能在臨床教學中的應用[J].國際眼科雜志，2009(9):2158.

[5]武曉靜，黃 嵐.加強臨床實習生防范醫療糾紛能力的培養[J].中國高等醫學教育，2006(1):24.

[6]傅 濤，彭曉燕，潘志強.眼科學專業學位研究生臨床能力的培養[J].中華醫學教育雜志，2010(6):928.