醫學生臨床技能評價體系和考核模式研究

白國強

(新鄉醫學院教務處，河南 新鄉 453003)

臨床技能是通過實踐而形成的解決疾病的能力，是醫學生必備的最基本、最核心的能力[1]。2002年，世界醫學教育聯合會出臺了《本科生醫學教育全球標準》，對醫學生應具備的能力提出了基本要求。實踐證明，臨床技能考核是衡量醫學生臨床實踐能力的重要方法，是檢驗教學質量的關鍵[2]。因此，加強醫學生臨床技能評價體系和考核模式的研究對于醫學人才培養具有重要意義。

一、資料來源

以“臨床技能”為關鍵詞，對中國知網、萬方數據庫近十年的文獻資料進行檢索，共檢索出126篇相關度較高的文獻。中國知網、萬方數據庫是國內兩大權威的中文數據庫，從中檢索的文獻可以代表某一領域的研究現狀。通過對相關文獻內容進行逐項的分析與總結，評價目前臨床技能考核的現狀與存在問題，并在此基礎上提出建議。

二、基本情況

對檢索出的相關文獻進行統計分析，按照內容可分為結果分析、考核內容、考核模式、考核信度與效果分析等四類文獻，關于考核模式的研究占所有文獻的61.7%;按考核內容又可分為綜合考核和專科考核，以綜合考核為主，占文獻的91.4%;按學歷分專科、本科、研究生層次的考核，以本科階段的臨床技能考核研究為主，占文獻的86.9%;按專業分有臨床、口腔與中醫三類，以臨床醫學專業為主，占81.7%;從研究趨勢來看，由單純的考核分析向考核體系制定、考核模式優化、考核手段評估等方面發展，整個研究逐步深入，對醫學生臨床技能的培養與考核具有現實指導意義。

三、研究現狀

(一)考核內容。

考核內容主要涉及3個領域8項內容，即認知領域(知識)、精神運動領域(技能)和情感領域(態度)。8項內容主要包括:(1)采集和書寫病史的能力;(2)病例分析能力;(3)臨床基本操作的能力;(4)實施全面體格檢查的能力;(5)實驗檢查和作出診斷的能力;(6)語言表達與溝通能力;(7)自學能力;(8)工作態度。

(二)考核模式。

目前的臨床技能考核評價方法有:客觀結構臨床考試(OSCE)、床旁考核、計算機模擬考試、標準化病人考核等，通過多年的摸索，考核模式日趨合理。OSCE(Objective Structured Clinical Examination)通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力，可以客觀地評價醫學生的臨床技能和臨床決策能力，注重對能力進行評估，是目前較好地考察學生臨床能力的方法，也是各醫學院校使用比較多的方法。OSCE是近10年來醫學界備受推崇的最客觀、實用、能全面反映醫學生臨床綜合能力的考核方法[3]，已被用于國家醫師資格考試臨床實踐技能考核。同時對考核的評價也得以發展，如:評價量表和多元概化理論在臨床技能考核中的運用等。

國內很多醫學院校已經開展關于臨床技能考核的理論探索和實踐，不斷提高臨床技能考核質量，如林亮“‘雙輪回’式臨床技能培訓考核體系構建初探”的研究表明，建立以“實習準入—畢業考核”為核心的“雙E”式考核管理制度，施行“實習準入考核制”合格者方能取得臨床實習資格，“臨床技能畢業考核制”合格者才能取得畢業資格，在真正意義上形成以“雙E”考核為重心，探索出監督保障機制的考核新模式。張建通過“標準化病人在醫學生內科臨床技能培訓及考核中的應用研究”表明，應用SP進行臨床教學，可以有效緩解了醫學院校臨床教學中的困難，提高了醫學生臨床實踐能力。高秀文“高等醫學院校臨床實踐教學考核方法的研究與實踐”，以臨床基礎知識、畢業生產實習、畢業三階段三位一體，構建了臨床實踐教學考核新方法—量化式三級目標考核法，取得了滿意效果。

可以說，隨著醫學教育的發展，臨床技能考核也隨之不斷深入，如多站考核的實施推廣，在考核方式、考核體系、信度分析等方面開展了有指導意義的研究與實踐，使得臨床技能考核日趨客觀、公正與規范，但從目前來看，各種方法均存在利弊，目前國內尚未制定統一的評價方法、指標體系及考核模式，臨床技能考核還需要在實踐中進一步發展完善。

(三)存在問題。

盡管通過多年的探索在臨床技能考核方面取得了一些成果，同時也發現了不少的問題，主要有以下幾個方面:

1.臨床技能考核內容與手段單一，目前部分醫學院校臨床技能考核內容僅以傳統教學大綱為基礎，抽取一部分內容進行考查;而考核手段也相對單一，沒有針對臨床實際運用進行系統全面的考核，導致學生難于實現從理論到實踐的質變飛躍。

2.考核項目及評分標準方面不夠細化，無法保證評分的客觀公正。國家長時間來未出臺較為權威的操作標準，使各醫學院校的某些項目是“各有特色”，致使各醫學校院參加全國性比賽時無所適從。

3.受傳統醫學教育觀念的限制，臨床技能被簡單認定為臨床診療技能，對醫學生非診療技術能力的評價尚缺乏全面、科學的考核體系，特別是人文關懷、臨床思維能力方面是如何考核的難點，但也恰恰是醫學生應該掌握的重點，在以后的考核模式研究中應該是我們研究方向。

4.臨床技能考核體系內部未建立起行之有效的信息反饋監督機制，造成臨床技能考核系統難于有效檢驗學生臨床技能的實際水平，影響醫學生臨床技能水平的提高與臨床綜合能力的提升。

(四)對策建議。

1.進一步完善評價體系。臨床技能考核是醫學教育過程中的重要組成部分，只有在臨床技能考核中只有采用高效、合理的評價體系，才能使醫學生在技能考核中有所感悟，理解臨床技能的精髓。因此，應在在遵循“實踐性、客觀性及保護性”考核原則的前提下，完善臨床技能的考核內容與評價標準，有效控制考試的范圍和難易度，提高評估的準確性，使臨床技能考試真正成為集客觀性、可靠性與有效性為一體的臨床實踐能力評價方法。

2.不斷完善考核模式。隨著我國醫療衛生行業制度不斷規范，醫療人員準入制度日趨完善，每年的國家執業醫師考試通過率成為對高校教學效果的一項關鍵的評估指標。因此，為提高醫學生的臨床實踐能力，各醫學院校應根據實際，開展對OSCE的研究與實施，逐步完善現有的考核模式，客觀、公正、全面的評價醫學生的臨床技能。同時，要通過考核發現臨床教學中的偏差或失誤，并積極地、針對性地采取相應的改進措施。

3.注重SP病人。在考核中的作用將SP病人引入臨床考核，不但減少了評估者的數量，同時也增強了評價的客觀性，早就被許多院校作為臨床技能考核的重要方式[4]，SP病人有以下幾個優點:(1)SP可以根據需要使用，提高了測驗的有效性。(2)每個考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結果的可靠性。(3)SP可以作為評價者對受試對象做出更加合理的評判。(4)SP的考試手段可以有效規避醫學考試中涉及道德倫理方面的問題。但是，SP病人訓練成本很高，訓練難度大;大量合適的SP病人對地方醫學院校來說有些不切合實際，如何探將SP病人與其他考核模式結合是以后研究的重點。

隨著醫療體制改革的不斷深入，醫學生的質量必須得到保證，如何評價醫學生臨床技能已成為國內外醫學教育界的重要研究課題之一。目前，臨床技能考核雖然得到的發展，但鑒于我國各醫學院校的資源差異較大、醫學教育層次多等客觀原因，使得如何建立符合實際、客觀、公正且便于操作的臨床技能考核模式仍然存在困難，還需在實踐中對其進行不斷的探索與完善。

[1]朱佩瓊，戴玉英，沈 穎，等.多站式考核對提高臨床醫學專業醫學生臨床技能的探討[J].全科醫學與教育，2008，6(4):301-304.

[2]尹 俊，陳曉勤，許杰州.醫學生臨床實踐技能考核方法的探討[J].中國高等醫學教育，2009(12):7-8，36.

[3]舒 濤，劉文勵，張存康，等.注重臨床技能培養的OSECE考試實踐[J].西北醫學教育，2005，13(5):524-526.

[4]趙 峻，陳 未，葉 葳，等.標準化病人應用于醫學教育過程中的標準化與質量控制[J].協和醫學雜志，2012，3(3):361-363.