國內外全科醫師培養模式比較

王鵬鵬，韓 冰，仰曙芬

(哈爾濱醫科大學第二臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

一、各國全科醫師基本概況

20世紀60年代末期，歐美各國醫學領域先后提出了全科醫學這一概念，經過近50年的發展全科醫學的培養模式已基本完善，全科醫學在全民健康方面起到了至關重要的作用。

(一)美國。

截止2006年美國共有在崗醫師633000人，其中全科醫師77859人，占所有醫師的12.3%[1]。美國全科醫師一般管理2000-3000個病人，實行按項目收費，僅有一些保險組織代表投保人向服務提供者購買醫療服務，每位參保人自己選擇或被分配一名全科醫師，保險公司則按人數將一定比例的保險費預付給全科醫師和英國相比美國的全科醫師經濟色彩更濃一些[2]。美國的全科醫師每日約看20-30個門診病人。約60%的全科醫師可以帶著自己的病人在醫院直接為其提供服務。

(二)英國。

英國每千人口現有2.3名醫師，截止1991年英國全科醫師人數就已占所有醫師的42%，每名全科醫師一般管理1500-2000名登記的患者，每日約接診30個病人，大多數全科醫師提供家庭出診服務，但不提供醫院中的服務，只為病人進行轉診服務，只有全科醫師轉診病人才能接受專科服務[1]。全科醫師的部分收入來源于政府按醫師服務的人頭數預先付費。英國的全科醫師的首診制運行十分成功。

(三)澳大利亞。

在澳大利亞通常情況下80%的病人會在全科醫生診所終止醫療服務，只有20%的病人被轉診到醫院或社區衛生服務中心。截止到1996年澳大利亞共有醫師48000名，其中全科醫師占所有醫師的42%，62.5%全科醫生大部分以私人開業的形式提供醫療服務[3]。1973年澳大利亞創立了皇家澳大利亞全科醫師學院，1974年首次招生。此機構下設126個全科醫師管理組織，每個組織負責管理5-6千名全科醫師有關的事物。還設有一些專門的委員會來研討社區主要的疾病防治對策。

(四)中國。

20世紀80年代我國首次引入全科醫師的概念。2000年10月衛生部批準成立了衛生部全科醫學培訓中心。截止到2009年我國共有注冊的全科醫師10670人，其中中級職稱以上的全科醫師9826人，我國城鎮人口約59379萬人，按照全科醫師最低配置標準約需要12萬名中級及以上全科醫師，我國全科醫師依然緊缺[4]。

二、各國全科醫學培養模式

世界各國全科醫學的培養體系包括:學校醫學教育、畢業后醫學教育、繼續醫學教育三部分。學校醫學教育是培養全科醫師的入門教育;畢業后教育是全科醫學培訓的重點;繼續醫學教育是全科醫師更新知識，提高醫療、教學、科研能力的主要途徑[5]。

(一)學校醫學教育。

1.以美國、加拿大、澳大利亞等國家為主的“北美模式”首先要完成3-4年的大學本科教育，取得學士學位后才能進入醫學院校接受基礎醫學教育，醫學院校學制為4年，具體的課程安排各國略有不同，如美國醫學教育前兩年為基礎課程，后兩年為臨床課程和臨床見習;澳大利亞醫學生第一年學習醫學基礎課程，第二年學習臨床課程，第三年為臨床見習，第四年為臨床實習期。

2.法國的全科醫師培養是通過高等醫學教育實現的，實行法制化、規范化的醫學教育管理制度。法國醫學學位體系實施一級學位制度，只設醫學博士學位，只有獲得醫學博士學位才有資格當醫師。法國的高等醫學教育分為三個階段:第一階段為2年，主要以醫學基礎教育為主;第二階段為4年側重于醫學理論和臨床知識的學習;第三階段分為兩個不同的方向，選擇進入全科醫學培養的不需要通過考試選拔，經過3年的全科醫師培訓，通過全科醫學博士學位考核，成為合格的全科醫師。

3.英國、俄羅斯以及中國的等國家的本科醫學教育招收高等中學畢業后學生，學制4-6年不等，以英國為例，英國醫學本科教育為5年，其中開設4-10周必修課和選修課并有8周的社區實習，使學生盡早的了解全科醫學[6]。俄羅斯高等醫學教育結構包括4個層次:不完全的高等教育、授予學士學位的普通高等教育、授予碩士學位的高等教育課程、授予包括副博士和博士學位在內的普通高等醫學教育。獲得醫學學位后在進入畢業后教育的全科醫學培養階段。

(二)畢業后醫學教育。

1.美國。美國醫學生畢業后獲得醫學博士學位并且通過了第二部分的美國執業醫師執照考試，即可申請住院醫師培訓經雙向選擇過程獲得畢業后培訓職位，在經認證的培訓場所接受第一年實習培訓，培訓結束后，即可參加美國醫師執照考試第三部分，通過考試取得醫師執照后，可申請加入選定的專業的住院醫師培訓。全科醫師只是專科醫師的一種，培訓年限一般為三年，通過考核后可獲得全科醫師資格證書成為全科醫師。全科醫師三年培訓過程中在家庭醫學教學中心的培訓時間隨著培訓年限的增加而增加。在第一年，住院醫師每周去家庭醫學培訓點一次或兩次，而在第三年住院醫師的大部分時間應在家庭醫學培訓。

2.英國。英國醫學生畢業后在進入全科醫師培訓階段之前，要作為注冊前住院醫師參加第一年的普通臨床培訓以及初級專科培訓。初級專科訓練結束后，需要通過英國畢業后醫學教育委員會組織的考試方可進入全科醫師的專門職業培訓。英國全科醫師培訓時間為三年，培訓方式主要包括醫院輪轉(臨床培訓)、社區醫學(社區培訓)和長期穿插性社區學習三種形式[7]。通常包括18個月在醫院專科和同等時間在社區診所的培訓。課程的最后12個月受訓者們通常在社區。

3.加拿大。加拿大醫學生畢業后需要在獲得博士學位之后參加住院醫師培訓兩年，第一年培訓結束后可申請醫師執照，進而向加拿大全科醫師學院申請參加全科醫師培訓即“北方家庭醫學項目”為主，該項目為期兩年，其中10個月的家庭醫學實習中最少有6個月在人口數約2000-10000人的邊緣鄉鎮進行。“北方家庭醫學項目”最突出的特點是培訓前一周，指導教師根據所指導的住院醫師的情況，按照全科醫師培養總目標要求與住院醫師協商制定出適合住院醫師情況的輪轉具體目標，指導教師還與住院醫師討論如何更好的幫助住院醫師完成自己的目標。

4.德國。德國每年有6000名醫學畢業生，但僅有5%愿意成為全科醫師。由于沒有全科醫師正式培訓方案，大多數在醫院專科作為內科醫師，有些后來轉為全科醫師。德國全科醫師培訓是一個為期3年的培訓過程。一般在從醫學院校畢業后，經過18個月的注冊前培訓，然后申請一個全科醫師培訓項目，經過2-3年的全科醫學培訓，考試合格后，頒發全科醫師證書。

5.中國。我國醫學生畢業后可直接選擇進入全科醫學培訓，培訓為期三年，可分為三個部分即全科醫學相關理論學習、臨床科室輪轉和社區實習。全科醫學相關理論學習為期3個月一般采取集中授課和自學的方式。臨床科室輪轉時間為26個月，輪轉期間學員參加“臨床培訓基地”中的主要臨床三級科室和相關科室的醫療工作，在輪轉期間每周安排不少于半天的集中學習，講座、教學研討會與案例討論等方式學習全科醫學相關問題與相關學科新進展，每月安排1天到社區培訓基地參與社區衛生服務工作。社區實習時間為7個月，學員在導師的指導下開展全科醫療和社區衛生服務工作，社區培訓基地制定專門教師實行一對一帶教。

(二)繼續醫學教育。

參加繼續醫學教育的要求具體有三種:強制性參加、自愿參加、學分制。

1.強制性參加。美國、法國強制全科醫師必須參加繼續醫學教育活動，在美國取得繼續醫學教育學分是參加再次資格認定考試的必要條件之一。法國是惟一通過立法形式將繼續醫學教育法制化的國家。

2.自愿參加。英國的繼續醫學教育是非強制性的，盡管如此，仍有99%的醫師自愿參加繼續醫學教育。英國政府每年對參加繼續醫學教育者給予一定的獎勵，包括物質獎勵。每個全科醫師要每年準備一份個人發展計劃年終時指定一名同行醫師會閱讀該份教育計劃并與計劃的擁有人面談，分析過去一年學習的亮點和盲點，提議該注意的地方。英國對繼續醫學教育的要求正在逐步規范化，并有與醫師資格再認定相結合的趨勢。

3.學分制。中國、加拿大、俄羅斯、澳大利亞等國家規定全科醫師每年必須參加繼續醫學教育項目并取得一定的學分。如中國全科醫師每年需要獲得繼續教育學分25分，五年內通過參加國家級繼續醫學教育項目所獲得的學分數不低于10分等。俄羅斯全科醫師每三到五年參加一定的培訓，否則取消資格并與工資掛鉤。加拿大也要求每年要取得一定的繼續教育學分。

三、我國全科醫學培養模式中存在的問題

(一)在校全科醫學教育有待加強。

目前我國全科醫師主要來源于臨床醫學專業學生，我國設立全科醫學教學機構的高等醫學院校并不多，僅有首都醫科大學、上海交通大學等設立了全科醫學這一專業。雖然設有全科醫學專業但是在課程安排等方面還是以五年制臨床醫學為藍本相對增加全科醫學課程的比例，社區實習安排少，這樣的教學計劃未能按照全科醫學的思想來組織教學。

從學員角度考慮，當前社會輿論對全科醫學并不理解，全科醫師的社會地位也不高導致學員覺得全科醫學在我國前途未卜，學員畢業后更傾向于去二、三級醫院工作，社區醫療衛生資源匱乏的狀態依然沒有徹底解決。

現在我國各醫學高校培養臨床醫學、基礎醫學、預防醫學的教學能力雄厚，開展全科醫學教育具有得天獨厚的條件[8]。高校開設全科醫學專業教育能夠使學校醫學教育與畢業后教育相接軌。

(二)全科醫師培訓基地建設有待完善、師資力量有待加強。

據衛生統計年鑒顯示，截止2004年我國工作在社區衛生服務中心、鄉衛生院、各類門診部、衛生所、醫務室的職業醫師約694245人，其中70%-80%的人員僅有大專及大專以下學歷，均需接受全科醫師崗位培訓。目前開展全科醫師崗位培訓的主要是二、三級醫院，主要進行臨床培訓，社區衛生服務中心作為全科醫師培訓基地的很少，缺乏示范性的社區教學基地。全科醫師培訓的師資匱乏，大部分師資為醫院專科醫師難以勝任全科醫學教學。應參照國外全科醫學師資的認證和再認證制度，加強對全科醫學教師隊伍的建設與管理，切實提高全科醫學教育水平。

(三)三級醫療預防網絡體系的建設。

我國基層醫療機構發展緩慢，人才、技術、設備匱乏，政府應加大對于基層醫療機構的投入，提高基層醫療機構的水平，逐步恢復大醫院與社區的雙向轉診制度，使社區及全科醫生真正發揮“守門人”的作用。

[1]孟 群.中外住院醫師/專科醫師培訓制度概況[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2010.36.

[2]安 華.美英全科醫療隊我國醫療保險費用控制的啟示[J].北京市工會干部學院學報，2005，4(20):38-42.

[3]李 勤，鮑德國，劉國華，等.澳大利亞全科醫師教育與管理[J].全科醫學臨床與教育，2004，2(1):11-13.

[4]董燕敏.全國全科醫師隊伍概況調查[J].中華全科醫師雜志，2009，8(2):86-90.

[5]劉麗娟，郭 強.國內外全科醫學教育的發展[J].解放軍醫院管理雜志，2005，12(2):154-155.

[6]Robert B Taylor.全科醫學理論與實踐[J].趙惠民，趙西丁，譯.5版.北京:華夏出版社，2003.1056-1057.

[7]周小冬，盧建華.對我國全科醫學教育的分析與思考[J].南京醫科大學學報，2008(4):358-361.

[8]王家驥，劉義海，王心旺，等.構建廣東省全科醫學教育體系的探索與實踐[J].中國全科醫學，2006，9(15):1228-1230.