轉化醫學模式下胃腸外科臨床教學探討

楊德君,許 超,朱振新,傅紅兵,蔡清萍

(第二軍醫大學附屬長征醫院,上海 200003)

進入21世紀,隨著醫學取得的長足進步,人類平均壽命延長,死因和疾病譜發生顯著改變,惡性腫瘤成為威脅人類生命的主要殺手。胃腸外科主要診治上腹部惡性腫瘤如胃癌,胰腺癌等,是抗擊腫瘤的主陣地之一。然而,腫瘤領域基礎研究與臨床實踐的鴻溝卻日益加大,基礎成果轉化為臨床技術和方法者少之又少。轉化醫學,正是能將基礎研究和臨床醫學緊密聯系,把基礎研究成果快速應用于臨床的交叉科學,是連接基礎與臨床的橋梁。轉化醫學的興起和發展,為胃腸外科的發展以及專業人才的培養提供了機遇,也提出了挑戰。培養優秀的具有轉化意識和能力的胃腸外科臨床醫師是21世紀胃腸外科臨床教學的中心目標。

一、轉化醫學的概念及發展現狀

轉化醫學的理念最早于1992年在美國《Science》雜志上提出[1],但正式提出“轉化醫學(translational medicine)”概念的是1996年英國《Lancet)雜志,其定義是從實驗室的研究發現轉化為臨床使用的診療技術和方法的過程,即“bench to bedside”,簡稱“B2B”;其任務是加快基礎研究成果向臨床實踐應用的轉化[2]。轉化醫學被認為是連接基礎學科與臨床學科的橋梁,是從實驗室到病床邊(bench to bedside)[3],又從病床邊到實驗室(bedside to bench)[4],是一個從基礎學科到臨床應用的雙向進程,是一個循環式的研究體系[5]。

轉化醫學的價值引起全球范圍的重視,2003年,美國國立衛生研究院(簡稱 NIH)Zerhouni主任在《Science》雜志撰文提出整合各種資源建立區域性轉化研究中心,指出轉化醫學開展路線圖[6]。轉化醫學成為生物醫學領域發展的新方向,逐漸成為該領域的熱門話題和活躍前沿。美國、歐洲等發達國家紛紛制定轉化醫學發展戰略、設立轉化醫學基金、建立轉化醫學研究中興、開展轉化醫學研究模式[7-9]。

轉化醫學概念一經提出,便得到我國政府機構、科研院所、大學、醫院以及廣大科研工作者的高度重視。2007年國家衛生部提出了“健康中國2020”戰略規劃,提出了包括基礎—臨床—預防轉化整合、臨床—康復—預防轉化整合、藥學—臨床—預防轉化整合等10個“轉化整合”;設立生物醫學技術臨床轉化專項基金;成立多家臨床醫學轉化中心;開展了重大疾病轉化醫學研究;啟動了生物樣本庫建設[10-13]。我院也于2011與同濟大學轉化醫學高等研究院聯手建立“同濟—長征轉化醫學聯合研究中心”,在人才培養、轉化醫學研究、醫療救治等方面開展深入合作,努力打造符合生物醫藥產業發展方向的“轉化醫學研究平臺”,促進生物醫藥產業的發展。總之,我國的轉化醫學起步較晚但發展迅速,需要大量的轉化人才作為支撐,轉化醫學人才的培養和醫學教學模式的轉化勢在必行。

二、現代胃腸外科教學的特點及實施轉化醫學教學的必要性

胃腸外科是普通外科的主要陣地,當前診治的疾病譜主要是嚴重威脅人類健康的包括胃癌、胰腺癌、壺腹周圍癌等在內的消化系惡性腫瘤。眾多周知,教學的主要任務在于知識的傳授和人才的培養,兩者相輔相成、互相促進,胃腸外科教學亦不例外。當然,開展現代胃腸外科臨床教學又有一些鮮明的特點和要求:

1.更強的實踐性和探索性。

胃腸外科疾病復雜,病情變化很快,更需要連續動態的觀察了解,教學中更強調理傳授論知識與講解臨床現象的結合;復雜的臨床現象需要得到更好的解釋,教學中更強調對機制的探索與研究。

2.更重視科學精神的培養。

胃腸外科的治療方法雖有改進,但在治療效果方面,并沒有顯著改善。治療方法的多樣性為臨床醫生提供了較多選擇,但選擇的依據仍存在很多空白,增加了選擇的盲目性。在教學中,應該注重醫學生科學精神和態度的培養,注重遵循證據甚至去發掘證據。

3.更高的人文關注度。

胃腸外科病種復雜,治療費用較高、周期較長,給患者及家庭造成很大的生理、心理及經濟負擔,更易出現治療中斷,或造成醫患矛盾甚至糾紛。在胃腸外科的教學中,要更加重視對醫學生人文素質的培養,強化其溝通意識,使其深入了解醫生對患者及家屬進行人文關懷的必要性。

胃腸外科臨床教學中的特點也是我們在教學實踐需要加強和改進的方面。但傳統的教學模式在針對以上特點時顯得力不從心,難以達到理想效果。轉化醫學的提出為胃腸外科臨床教學提供了新的思路和方法。轉化醫學是跨?？?、跨行業的集成體,要求醫學與各學科密切協作,強調臨床與科研緊密聯系,各取所需,實現實驗室與臨床雙向轉化[14-15],治療方案選擇上衍生出分子醫學和個體化醫學[16]。將轉化醫學引入胃腸外科臨床教學的臨床轉化教學將大大提高教學效果,培養出既精通胃腸外科臨床診治,又具備較強科研能力的臨床醫師。

三、胃腸外科轉化醫學教學的做法探討

在轉化醫學理念指導下,科室針對以上特點進行了幾點教學方法的探討與嘗試,取得了良好的效果。

1.基礎理論解釋臨床現象的嘗試。

胃腸外科的臨床教學,對象是醫學生,主要內容是胃腸外科疾病,傳統教學主要以理論傳授為主,先講解理論知識,再臨床實習。在較短的教學時間內,學生們只是掌握了皮毛,時間一長,就僅剩下一個很淡的印象了,更談不上對臨床問題的思考。我們嘗試的做法:教學在病床邊進行,全面介紹病情后,對患者出現的或者可能出現的病情變化的發生機制,向醫學生提問,并不要求當堂作答,鼓勵在課堂內外的討論交流,查閱文獻資料,最終作出合理解釋。

2.分子分型和個體化用藥理念的引入。

胃腸外科臨床工作中一個難點和熱點是惡性腫瘤治療方案的選擇。目前治療方案的選擇僅依據疾病的分級分期,即組織器官層面的分型,很多時候只能做到試驗性治療,邊治療邊評估邊調整。分子層面的分型將有助于選擇更加有效和特異性的方案,提高治療效果和效益。轉化醫學的中心環節是生物標志物的研究,分子醫學和個體化醫學都是轉化醫學研究的結果。個體化醫學指在對患者疾病類型、基因分型及分子生物學行為綜合分析的基礎上,“根據每位患者具體情形而采用恰當的藥物及劑量進行治療”,以達到高效率、低成本、低風險的治療效果[16]。分子醫學指在分子生物學研究的基礎上,利用經評估有效的生物標志物,進行患者藥物敏感性和預后的預測,以選擇敏感的藥物和適當的劑量,提高療效,改善預后[17-18]。在教學中,我們引入分子醫學及個體化用藥的理念,指出尋找對藥物敏感的分子標志物的研究方向,引導醫學生向基礎領域進行思考和探索,從而達到培養醫學生科研意識和科學精神的目的,甚至有可能實現分子分型和個體化用藥。

3.醫學生人文精神的培養。

在教學中始終注意把醫學生人文精神的培養放在重要的位置。著重培養醫學生三方面的人文精神。(1)醫者仁心:臨床教學中接觸的是實實在在的患者及家屬,要達到良好的效果,就必須對患者進行全方位的關懷和照顧,視病人為親人。(2)協作精神:轉化醫學是多學科的協作,未來的醫師必須有道德,重禮節,能真誠地與他人合作共事,能客觀觀察,獨立思辨和明智判斷,也能認真地去聽取別人的見解,尊重別人的不同意見。(3)高尚情操:具備轉化醫學理念和能力的醫學人才不僅要有專業的知識,更要具備廣博的視野、高遠的志向和高尚的情操。高遠的志向和抱負可以使醫學生從為推動人類醫學事業發展的角度思考和解決問題,從而最后內化為獻身醫學事業的高尚道德情操并付諸實踐,最終推動人類醫學的發展和進步[19-20]。

4.科研與臨床知識相結合的考核方式。

轉化醫學是新興的交叉學科,轉化醫學模式下的教學也是新的事物。對于接受傳統教育和意識影響較深的醫學生來講可能引不起足夠重視,甚至難以接受。中國教育的傳統法寶是考試、是分數。為達到教學目地,我們仍然利用考試的武器,在考核方式上實行知識考試與臨床實踐相結合,考核內容包括書本知識、相關科研理論及思路考核、人文考核等。通過考核,使醫學生接受新的教學方式并從中獲益。

四、結 語

轉化醫學已經成為世界醫學研究一個新的起點和著力點,引領未來醫藥研究新方向。隨著轉化醫學發展的技術環境和研究方法的成熟,轉化醫學研究內容將越來越豐富,對轉化醫學學科人才的需求將日益強烈,我們在轉化醫學模式下開展胃腸外科臨床教學,就是要牢固樹立醫學生科研與臨床緊密結合的意識,強化轉化觀念,為其成為臨床科研復合型人才奠定基礎。

[1]Choi DW.Bench to bedside:the glutamate connection[J].Science,1992,258(5080):241-243.

[2]Geraghty J.Adenomatous polyposis coli and translational medicine[J].Lancet,1996,348(9025):422.

[3]Kreeger K.From bench to bedside[J].Nature,2003,424:1090-1.

[4]Ledford H.Translational research:the full cycle[J].Nature,2008,453:843-5.

[5]Cesario A,Galetta D,Russo P,et al.The role of the surgeon in translational research[J].Lancet,2003,362:1082.

[6]Zerhouni E.The NIH Roadmap[J].Science,2003,302:63-72.

[7]Editoria1.Human capital in translational research[J].Nat Rev Drug Discov,2008,7(6):461.

[8]Wadman M.Harvard tums to matchmaking to speed translational research[J].Nat med,2008,14(7):697.

[9]Ablin RJ,Zeng YX.The excellence in translational medicine award 2006-07[J].J Transl Med,2007(5):40.

[10]來茂德.轉化醫學——從理論到實踐[J].浙江大學學報,2008,37(5):4294-301.

[11]徐 幻,劉玉秀,楊國斌,等.轉化醫學:從理念到實踐[J].中華全科醫學,2010,13(8):2536-8.

[12]侯樹勛.將基礎研究納人轉化醫學的軌道[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(4):265.

[13]張 鵬,秦 嶺.轉化醫學:基礎醫學與臨床醫學實踐的橋梁[J].實用醫學雜志,2010,26(18):3277-9.

[14]LehmannCU,AltuwaijriMM,Li YC,et al.Translational research in medical informatics or from theory to practice[J].Methods Inf Med,2008,47(1):1-3.

[15]Littman BH,Mario LD,Plebani M,et al.What's next in translational medicine?[J].Clin Xci(Lond),2007,112(4):217-7.

[16]Sadee W,Dai Z.Pharmacogeneties/genomics and personalized medicine[J].Hum Mol Genet,2005,14:R207-14.

[17]Hurko O.The uses of biomarkers in drug development[J].Ann N Y Acad Sci,2009,1180:1-10.

[18]Mardis ER.Anticipating the 1,000 dollar genome[J].Genome Biol,2006,7:112.

[19]李 芳,李義庭,劉 芳.醫學、醫學教育的本質與醫學人文精神的培養[J].醫學與哲學,2009,30(10):66-8.

[20]程現昆,李連宏.我國高等醫學教育的理念、目標與定位[J].中華醫學教育雜志,2006,26(6):7-l0.