在教學過程中培養學生構建“和諧”醫患關系的理念

鄧 瑞,葉文靜,黃瑞萍

(張掖醫學高等專科學校,甘肅 張掖 734000)

臨床工作的首要環節是建立正確的診斷,正確的診斷又是臨床各項工作,包括治療、科研、預防、教學中的關鍵所在。而正確、規范的診斷手法,可靠、完整的病史又是提出診斷的先決條件。近年來由于種種原因,各醫藥高等院校的教學中出現了重理論、輕實踐的現象,使其培養的臨床醫師過分依賴各種儀器設備。上世紀90年代以來一直提倡的“生物—心理—社會”這一醫學模式揭示了醫學科學領域的人性關懷和人文回歸,它要求廣大醫務工作者應以“人”為本,確保病史采集和體格檢查在醫療工作中的首要地位,并成為醫患零距離接觸和情感交流的一個不可或缺的重要方式。

一、當前在臨床醫療實踐中存在的問題

(一)丟失了人性的關懷與心理的觸摸。

隨著現代科學技術在醫學領域中的不斷滲透,新的診斷檢查和治療技術層出不窮,而細致、耐心的充滿人性關懷和人文特征的病史詢問、體格檢查則日趨淡化。有些所謂的大型現代化醫院更是仿照大型企業的管理模式,將病人格式化、標準化、程序化。忽視了病人的社會存在,放棄了病人的心理屬性。共所周知,觸摸和語言與藥物一樣,曾經是醫生探尋病因和減除病人痛苦的重要法寶,醫學診斷過程不僅是一個收集診斷治療依據、科學分析、循證求據的邏輯思維和演繹推理過程,同時也是治療的開始。在舉止優雅、談吐得體,充滿同情、關心、愛心的醫務工作者面前,病人憂傷、焦慮、不安的煩躁情緒會得以平靜。因此,可以說一個醫生對疾病的診斷是否準確,治療是否有效在較大程度上不僅取決于他的思維模式和行為習慣,也取決于醫務人員的人文素養以及對病人的人性關懷。醫生的價值取向決定了醫生在病史采集和體格檢查中所采取的態度以及職業精神的體現,也決定了醫生對健康與疾病關系確定的理解以及醫學自然科學與醫學人文科學關系的領悟與把握。病史采集和體格檢查所體現的正是一位醫生的人文境界和對病人無微不至的人性關懷,這種境界最終決定了一位醫生的專業素養和業務能力。簡單的講就是醫務人員在接診病人之初,就蘊含了醫生診治過程中的“做什么、怎么做、做得怎樣”這一醫學人為干預最為本質、也是醫患雙方都極為關注和敏感的問題。隨著人文科學在醫學中的滲透,疾病發生和演變過程中的社會、心理和環境因素越來越引起人們的重視[1]。而最能直接體現醫學人文關懷,也最能反映醫生診治思維的病史采集和體格檢查過程中的觸摸和交流,就越發顯得重要。

(二)缺少了情感溝通與真誠的醫患交流。

問診和體格檢查這一隨著現代醫學發展而傳承不衰的醫生最為基本的診斷方法和手段,正在逐漸被冰冷的儀器設備所替代,或是正在日趨邊緣化。重設備和儀器檢查、唯技術論的現象在醫務人員中日益嚴重,醫療服務中醫患間的距離感、生疏感和不信任感越來越突出。病史的采集與體格檢查,其實就是醫生與病人的情感交流過程。醫患之間情感溝通的越徹底、范圍越廣、內容越多,病史的可信度就越高,醫患的距離感也就越小,醫患之間的矛盾也就越少。我們在與病人交談或是溝通過程中,特別是在病史的采集和體格檢查過程,不能機械地將病人視作一個“問題個體”來看待,將“病”與人剝離,將病人格式化、程序化、模式化,以一種居高臨下的心態來“審視”病人。應該說在醫療實踐活動中,病人才是這一實踐活動的主體,而醫生是作為客體存在的[1]。目前體現在具體的醫療實踐活動中,就是醫務人員對高精尖設備物理檢查的迷信和日趨依賴,而詳細的問診和系統的體格檢查這一傳承不衰的醫生最為基本的診斷方法和手段則已逐步被淡化,致使醫患之間的距離感越來越大,矛盾也越來越突出。例如,筆者曾接診一例下肢麻木、脹、痛的病人,在一家三級醫院診斷為急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病,治療一月毫無進展。轉入我院后經系統詢問病史,其實為連續服用100片痢特靈后所引起的副作用。雖然說造成這種現象的因素是多方面的,但醫務人員不重視與病人的深入交流是一個重要原因。所以,從學校開始在教學過程中培養學生構建“和諧”醫患關系的理念,加強和提高醫學生病史采集和體格檢查能力,是醫療服務機構提供適宜醫療服務的基本先決條件之一。

二、在教學實踐中應采取的方法

(一)在醫學生教學中貫穿人文思想與人性關懷。

病史采集和體格檢查貫穿于整個醫療服務過程。如何利用這一醫療行為進行醫患間的交流與溝通,集中地反映了一位醫生的社會觀、文化觀、價值觀、道德觀和職業觀,也體現了醫生的醫療服務素養。要讓學生們理解并努力踐行病史采集與體格檢查的目的,是為了使他們全面了解和掌握患病人體的疾病發生、發展和轉歸,明確診斷、科學的制定診療計劃、有效地治療病人,得出一個較為合乎科學與實際的醫學結論。然而,采用什么樣的方法去獲取這些資料及選擇什么樣的治療方案,則反映了醫務人員的哲學、歷史、地理、環境、文化等人文素養。

在未來的醫療服務中,首先應該承認病人除了具備生物學價值外,還有作為人類個體在其成長過程中的社會學屬性。這些生物學、社會學、環境學以及歷史和人文的意義遠遠超越了病人所患“疾病”的生物學價值。第二,病人所提供的病人體驗既具備生物學和生態學的意義,也蘊含著病人個體文化、行為、心理、地理、環境等社會學意義,這些“原始”、直接的體驗最直接地反應了該疾病的起因,并作為對病情診療的情雨表而呈現,通過病史詢問和體格檢查而獲取,這也是對病因學的認知過程。第三,醫生不能機械地將一個社會人與所患疾病分裂,以純粹的、獨立的視覺去人為地理解疾病。病史采集與體格檢查的過程本身就是承認病人存在價值的醫學行為,昭示了醫患雙方的相互認同和承認。醫務人員通過病史采集與體格檢查等醫療行為建立起與病人溝通的渠道,用以闡述醫學關于人類生命、健康和生物學、社會學、生理學以及歷史、文化的內在聯系和規律的論證。人類是具有社會屬性的,我們僅僅以生物學的眼神去看待病人,這是非常片面的,醫患間的情感交流是一種心靈的感應和情感的互動,病人需要傾訴,醫生需要傾聽,這可以糾正醫學科學和技能對病人心理安撫的不足,可以彌補醫學自然科學在臨床的局限性[2]。

(二)改進教學方法,重點關注實踐環節。

提高醫學院校的教學質量,關鍵在于抓住教學的各個環節,我們在多年的教學實踐中,除了對講授課、見習課進行必要的改革外,還完善了各項考核制度,以期達到更好的教學效果。我們強調教師應該從傳授知識變為學生學習的指導者。傳統觀念認為教師是知識的占有者和傳授者,教師的基本職能就是將自己擁有的知識傳授給學生。在信息技術高度發展的今天,教師已經不再是惟一的知識占有者和傳授者了。依靠各種現代技術,學生可以自學,可以不需要老師也能知道諸如基因工程、航天工程以及其他各個領域的最新知識。正像“國際21世紀教育委員會”報告中所講的:“教師在學生的學習經驗中漸漸失去了第一主角的地位”。在信息技術高度發達的今天,教師的作用已經發生了很大的變化。在未來的教育中,教師的作用主要體現在指導學生如何有效地學習上,在這種指導關系中,學生作為中心,教師要圍繞學生的特點和需要,以幫助學生不斷進步為目的,與學生商討問題,解決問題。

醫學是一門實踐性很強的學科,它以基本理論為指導,以人作為研究和服務的對象。因此,我們緊抓實踐這一特點,在教學計劃、教學大綱修訂時加大實踐教學比例,使實踐教學時數達到63%。在具體實踐課上減少模擬實驗、演示實驗,增加學生動手環節。鼓勵學生多動手、多操作,充分貼近臨床,培養臨床意識及思維能力。在見習課上推行“技能教學法”(即把書本上的理論付諸于實踐中,通過反復練習,提高學生動手能力,有助于臨床基本機能的提高);“標準化病人”教學法,即由教師充當“標準化病人”,易于發現學生學習中的不足和難點,以便有的放矢地進行指導。

考試不僅是評價教學效果重要的手段,也是教學質量反饋和評估的重要手段,而且是引導學生學習的“指揮棒”。我們在考試方法上一改過去純理論性筆試的方法。在學期考試和畢業考試中均加入了基本技能的考核,學習結束時理論考核和基本技能的考核各占50%為本課程總成績。這樣通過正確的引導,幫助學生理解實踐教學的重要性,熟練掌握規范的基本功,提高了臨床基本操作技能的應用能力。

總之,問診和體格檢查是醫患交往的第一步,它是醫患相互溝通、建立良好關系的重要契機[3],整潔的環境、親切的語言、友善的舉止,使病人感到醫療環境的安全、醫生的可信,可使病人的心靈得以安慰,痛苦得以減輕。從而產生樹立戰勝疾病的良好影響。通過醫務工作者對病史采集和體格檢查這一基本技能的運用,反映出醫生的綜合素質和對患者的親和力,所以希波克拉底認為通曉人生哲理的醫生好似一個神。通過他們如同春雨潤土細無聲地,充滿正義、平等、美德、仁慈、責任、同情、善良、忠誠、敬業的一言一行的這一有形的醫療服務形式,有效地將自己的人文素養和醫學自然科學素養無聲地傳遞給病人,潛移默化地在病人心中得到一種共鳴,尋求對醫學本質和目的的認同,對生命和病人體驗的共享以及對健康干預形式和方法認可的一致性。

[1]何志成,鄭南南.病史采集和體格檢查醫學行為的人文思考[J].醫學與哲學,2006,27(1):67-68.

[2]卡斯蒂廖尼[意],程之范主譯.醫學史[M].桂林:廣西師范大學出版社,2001.115.

[3]陳文彬.診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2001.5.