“大病保險”應當單獨籌資

文/何文炯

去年以來，根據有關部門的精神，各地開始探索“大病保險”工作，即在城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度之外建立“大病保險”制度，并且通過城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金劃出資金，交由商業保險機構經辦。這種做法，其邏輯值得斟酌。

我國現行三個社會醫療保險制度（職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度）都是為參保人員大病醫療費用風險提供保障服務的項目。從這個意義上說，這三個社會醫療保險項目都是保大病的制度。現在提出再辦一個“大病保險”，則其功能必定位于補充性醫療保險，即對參保人在社會醫療保險三個項目中無法解決的那部分重大疾病醫療費用作出安排。既然是補充性質的保險，應當由民間的營利性或非營利性保險機構來辦，而不是社會醫療保險機構辦理，其基金應該單獨籌資。

從學理上講，社會醫療保險的項目設置和保障水平確定，應當基于國民的疾病風險保障需求、全社會籌資能力和政府基本職責，通過法定的程序來確定。社會醫療保險保障水平即保障待遇，一般通過病種目錄、診療目錄、藥品目錄、定點醫藥機構和起付線、封頂線以及報銷比率等因素確定，一旦確定，就具有法律效力，不可隨意變更。社會醫療保險以外的其他保險機構，根據法定程序確定的社會醫療保險責任范圍和保障水平，以市場調查為基礎，按照社會成員的補充保障需求設計醫療保險產品，供老百姓選擇。所以，其資金來源必定是民間的，可以是個人，可以是用人單位，但一定不會是政府財政，也不會是來自社會醫療保險基金。因此，實施“大病保險”，不應該把社會醫療保險基金作為其資金來源。

再進一步分析。在社會醫療保險中，保障待遇水平確定后，政府社會保險部門就開始按照以支定收的原則籌資，再按照以收定支的原則管理支出項目，以保持基金收支平衡，從而實現制度持續健康運行。因此，如果社會醫療保險基金有結余，則有兩種辦法處理：一是降低籌資水平，二是提高保障待遇，但都不應該將這些資金用于補充性保險項目。如果待遇不變，則應該降低籌資水平；如果政府、社會和參保人都認為要提高保障水平，則需要通過法定程序重新確定保障待遇水平，再將結余資金用于提高待遇之需，也不會把資金轉作補充性醫療保險之用。

充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。通過支付制度改革，加大醫保經辦機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任。在繼續提高基本醫保參保率基礎上，穩步提高基本醫療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。

——摘自《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11 號）