基本醫療保險化解困難群體疾病風險實證分析——以百色市為例

蒙 海

（廣西百色市醫療保險管理中心 百色 533000）

1 基本醫保制度實施背景

百色市位于廣西壯族自治區西部，是1929 年鄧小平、張云逸等老一輩無產階級革命家領導百色起義的地方。轄區有11 個縣和1 個區，全市總人口400 萬，其中城鎮人口50 萬。2001 年，全市建立城鎮職工基本醫療保險制度，并同步建立大額醫療費補助、公務員醫療補助等多層次醫療保障制度。2008 年，啟動實施城鎮居民基本醫保制度，并同步實行市級統籌管理。2010 年1月，全面實施城鎮職工基本醫療保險市級統籌管理，全市12 個縣（區）統一政策，統一建立醫療保險信息管理系統，發放國家標準的社會保障卡，實現“一卡通”。至2010 年底，實現全市城鎮基本醫療保險制度全覆蓋。到2013 年6 月底，參保職工達25.11 萬人，參保率達100%。城鎮居民參保27.38 萬人，參保率達100%。基本醫療保險制度的實施為當地經濟建設和社會發展發揮其重要作用，給困難群體帶來曙光。通過政府補助等形式，全市困難群體全部參加基本醫保，疾病風險得以化解。

2 困難群體情況

2.1 經濟發展和居民收入情況

百色市是一個集革命老區、少數民族地區、邊境地區、大石山區、貧困地區、水庫移民區“六位一體”的特殊區域，屬經濟欠發達地區。據統計，至2010 年底，全市有貧困人口59.26 萬人。2009-2012年，城鎮居民人均可支配收入分別為14542 元、15976 元、17384 元、19561 元。盡管每年都在增長，但與全國平均水平還有較大差距。國家統計局發布的2012 年國民經濟和社會發展統計公報顯示，2012 年，城鎮居民人均可支配收入24565 元，城鎮居民人均可支配收入中位數為21986 元。百色距中位數還差2425元。

2.2 困難群體人數及參保補助情況

2.2.1 城鎮居民醫保中的困難群體人數及補助標準。據統計，城鎮居民參保人數中，屬于低保對象和低收入家庭老年人的人數為15267人，其中未成年居民974 人，成年居民14293 人；屬于低保對象中“三無”(指無生活來源，無勞動能力，無法定贍養人、扶養人或撫養人的居民，下同)人員或重度殘疾人的為1192 人，其中未成年居民247 人、成年居民945 人。政府對城鎮居民基本醫療保險困難群體的補助政策是：隨著經濟發展和居民收入水平的提高而不斷提高補助標準，如2012 年每人每年240 元，2013 年提高到每人每年280 元。二是對困難群體的個人繳費進行部分補助或全額補助。其中，重度殘疾人員、低保對象中的“三無” 人員個人不繳費，由政府全額補助；低收入家庭老年人、低保對象中的成年人每年只需繳納40 元、未成年每人每年繳納20 元，其余由政府補助。除中央和自治區財政補助外，2009－2012年地方財政對這部分群體的補助總金額為4000 多萬元。

2.2.2 職工基本醫保中的困難群體人數及補助標準。為了解決關閉破產和困難企業退休人員參加職工基本醫保，2010 年底通過政府補助和醫保結存基金調劑，一次性解決14096 名困難企業退休人員參保問題。具體補助政策如下：關閉破產國有企業和困難企業退休人員按每人1.26 萬元計算，醫保基金調劑7700 多萬元，在中央和自治區財政補助的基礎上，地方財政按每人3150 元給予補助，地方財政共補助3500 多萬元（分三年到位）。

2.3 困難群體就醫情況

困難群體的就診率、住院率、醫療費用均高于參保人員平均數。據統計，2011-2012 年間，困難群體住院人次為9771 人次，門診人次為39616 人次。住院和門診的主要重病有；腎功能衰竭、高血壓、腦梗塞、冠心病、肺癌等。這些疾病療程長，費用高。由于過去沒有醫療保障，困難群體患重病不敢去住院，自從有了醫保后，大部分醫療費可以納入醫保報銷范圍，有病敢去住院了。數據分析發現，2011—2012 年，困難群體就診率高于參保總人數平均就診率的20%，住院率比參保總人數平均住院率高出2 個百分點；統籌基金支出方面，困難群體年人均支出比參保總人數的年人均支出高54 元，年人均醫療費用支出為1062 元。個人醫療費用，年最高為215651 元，最低為912 元。

3 保障效果

3.1 通過政府補助，實現應保盡保。政府補助是居民醫保得以快速發展的決定因素，具有經濟、政治、社會三重意義。從經濟意義上說，沒有政府補助，困難群體就難以參加醫保；從政治意義上說，對困難群體給予全額或部分參保補助，體現了政府的民生情懷和政府責任，密切了政府與老百姓的關系；從社會意義上說，困難群體是社會的弱者，幫助弱者特別是經濟上的弱者，體現了社會文明，促進了社會和諧。對重度殘疾人員，經辦機構從殘聯取得名單后，直接發證，讓這部分人一個不漏的有了基本保障。關閉破產和困難企業退休人員參保問題，一直是信訪和“維穩”的頭號工作。2010 年政府統一制定政策，一次性解決了這個難題，得到困難人員的普遍贊譽。到2012 年底，全市參保人員中有困難群體29363 人，參保率為100%，實現了名副其實的應保盡保。

3.2 提高報銷比例，保障基本醫療需求。目前，百色市城鎮職工醫療保險最高支付限額是30 萬元，其中，基本醫保最高支付限額為10萬元，醫保經辦機構舉辦的職工大額醫療費補助最高限額為20 萬元，參保人員的基本醫療需求得到確保，重病風險得到化解。城鎮居民醫療保險最高支付限額是10 萬元。住院起付線很低，報銷比例逐年提高，居民醫保在三級醫院報銷比例為45%，二級醫院為65%，一級醫院為90%，總體報銷比例已達70%。職工醫保總體報銷比例達到82%，還有公務員醫療補助和企業補充醫療保險再報銷一部分。困難群體還通過醫療救助獲得一部分補助，個人負擔減輕。

孫某某，低收入家庭成員，因腎功能衰竭，2005—2012 年醫療總費用991086 元，平均每年12 萬多元，醫保統籌基金累計支付715090 元，總體報銷比例72.2%，2010 年以后，報銷比例達80%以上，并申請到醫療救助。

金某某，72 歲，困難企業退休人員，2012 年4 月患腦血管疾病，住院醫療費用總額200283.15 元，統籌基金支付161416.09 元，報銷比例為81%。本人感激地說“多虧有了醫療保險，看病輕松多了，政府關心弱勢群體我是最大受益者”。

2011-2012 年， 困 難 群 體 住院患者共有9771 人次，次均住院費用達6689 元，醫保報銷比例為72.5%，加上醫療救助，個人負擔約10%。像孫某某、金某某這樣的參保人員，既是困難群體又是重病患者，但高額醫療費用沒有導致因病致貧，充分體現基本醫療保險發揮了化解重病風險的作用。

4 體會與思考

4.1 堅守保基本的方針，做強基本醫療保險。實踐證明，城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險不僅在化解重病風險方面發揮了基礎作用或主體作用，而且在關閉破產和困難企業退休人員參加職工基本醫保方面大顯身手，利用結存基金承擔了大部分調劑資金。提示我們，做強基本醫保，是整個醫療保障體系的基石，是醫保經辦機構的看家本領。因此，經辦機構的著力點應該始終放在堅持基本方針上，通過“強基本來實現保基本”。強基本，離不開強擴面、實現應保盡保，強征繳、實現應收盡收。百色醫保一直將擴面征繳作為建設“質量醫保”的基礎工作來抓，2009—2013 年，職工醫保參保人數由16.5 萬人增加到25.11 萬人，職工醫療保險費征繳由15000 萬元增加到43000 萬元，征繳率一直保持在100%。我們體會，擴面征繳是制度可持續的基礎工作，千萬不可因為“從擴大范圍轉向提升質量”而放松擴面征繳。持之以恒地實現應保盡保、應繳盡繳，這恰恰是提升質量的必然要求。

4.2 實現“3+1”的整合與銜接，提升保障功能。職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合及醫療救助，都是基本保障范疇。3+1，合則利，分則害。就現狀而言，存在兩個方面的問題：一是整合的進程推進太慢，城鄉居民兩項制度的整合，越快越早越主動，損失越小，重復參保造成的重復補貼、重復報銷等浪費現象就可以迎刃而解，反之亦然。二是既要整合城鄉居民基本醫保制度，又要將城鄉醫療救助與基本醫保進行有效銜接，或將醫保基金與救助基金實行一體化管理。目前，城鄉群眾對醫療救助的知曉度遠不及醫療保險，究其原因，除了宣傳不到位之外，更重要的是申請程序復雜，得到救助很難，享受人群極少，救助的實踐效應太小。改變“難、少、小”的現狀，亟待將其與基本醫療保險進行一體化整合。因為醫療救助很難靠自身的力量化解重特大疾病風險，只有整合，才能充分發揮救助功效。

4.3 建立重特大疾病保障機制，健全制度體系。目前的醫保政策中，對困難群體僅在繳費時給予參保補助或減免，而在享受待遇時囿于權利義務對等的保險原則，只能與其他參保人承擔相同的自付比例，造成負擔過重。為此，除發揮醫療救助的作用外，還需要建立重特大疾病保障機制，通過個人繳費、社會捐贈和政府資助等建立重特大疾病基金和相應的經辦管理體系，專門解決災難性高額醫療費用問題。

[1]王東進.堅守與創新—全民醫保建立到健全[M].北京:化學工業出版社,2012.

[2]百色統計年鑒[M].北京:中國統計出版社,2010.

[3]百色統計年鑒[M].北京:中國統計出版社,2011.

[4]百色統計年鑒[M].北京:中國統計出版社,2012.

[5]王東進.建立重特大疾病保障和救助機制是健全全民醫保體系的重大課題[J].中國醫療保險,2013,55(4):5-8.