深靜脈置管護理問題及對策

龔彩虹 時雯婷 劉 慧 曹 娟 武 靜 陳雅梅 張 雪 張亞婷

深靜脈置管護理問題及對策

龔彩虹 時雯婷 劉 慧 曹 娟 武 靜 陳雅梅 張 雪 張亞婷

深靜脈置管；護理問題；對策

深靜脈置管是為危重、大手術及慢性消耗性疾病患者進行中心靜脈壓監測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養最有效的途徑之一。尤其是在持續輸液時間長，輸入對血管有刺激性作用的藥物時，不僅減輕患者因反復穿刺的痛苦，而且便于危重患者的搶救用藥，為成功搶救贏得寶貴時間。但意外脫管、堵管、感染等導致深靜脈置管未達到應有的留置時間而提前拔管。分析原因，提出護理對策，從而降低護理風險，提高護理安全性。

1 原因分析

1.1 意外脫管在ICU某些患者會出現精神障礙為主的ICU綜合征，表現為情感障礙、行為動作障礙、思維障礙及譫妄狀態，這些精神障礙會導致患者自行拔管[1]。另外，白天意識狀態正常的患者由于在夜間時段的植物神經功能不穩定，在醒睡交替期容易出現恍惚狀態，對異物刺激的敏感性增高，也容易自行拔管[2]。

1.2 體外管腔固定不當深靜脈管腔是卡在兩側飛翼的中間，兩者并非一體。由于自身質量問題，體外管腔有脫離兩側飛翼的情況。因此，只對兩側飛翼縫線固定，忽略管腔自身固定是導致脫管的主要原因。此外，露在體外的管腔越長，活動空間越大，受外界牽拉的可能性越大，意外脫管的幾率越高。

1.3 更換3M透明貼膜時，貼膜對深靜脈置管的牽拉亦是造成管腔移位的潛在風險。

1.3.1 堵管長時間輸入黏稠度高的深靜脈營養液。由于液體黏度高，流速慢，輸注時間長，液體內的大分子會粘附于管腔壁，管腔若未及時沖洗，久而久之，管腔越來越窄，流速逐漸減慢，最終堵塞管腔。

1.3.2 患者處于高凝狀態重癥患者的血液高黏滯性是導致深靜脈導管堵管的重要原因，需要加強護理以預防堵管[3]。隨著導管留置時間的延長，血液不斷地沖擊導管頭部，使纖維蛋白在導管頭部形成纖維蛋白鞘套，這一鞘套起到了單向閥門的作用，當用注射器負壓回抽時，鞘套吸拉導管頭，導致堵塞，回抽時導管內無回血，液體滴入也不通暢[4]。

1.3.3 輸液完畢未及時封管或未正確封管患者劇烈咳嗽、咳痰時體內血液返流，尤其是在為患者吸痰時，若未及時發現并做有效的處理，管腔內的血液會黏附于管腔壁，形成血栓，造成管路堵塞。

1.3.3.1 導管相關感染靜脈置管患者皮膚表面的微生物通過導管和表皮組織間的空間及經皮隧道移動，最終進入血管內，引起菌血癥。穿刺口局部出現紅、腫、炎性分泌物，患者高熱、白細胞總數升高，血培養和導管尖細菌培養均為陽性。

2 護理對策

2.1 意外脫管對策

2.1.1 評估躁動患者自行拔管的風險對有潛在自行拔管傾向的患者，預見性地對患者雙上肢給予約束，高風險的患者應建議醫生及時給予適當劑量的鎮靜劑，從而降低意外脫管的風險。

2.1.2 妥善固定中心靜脈導管加強體外管腔固定是降低意外脫管的根本，而減少體外管腔活動空間是降低意外脫管的關鍵。只在體外管腔中間部分加以固定，雖減少了管腔活動空間，但仍存在隱患，因此需對導管末端的肝素帽也加以固定，使整個體外管腔貼于皮膚，從根本上減少體外管腔的活動空間。①高舉平抬法固定肝素帽。膠布中間部分與肝素帽四周充分粘合后，將膠布兩邊固定于皮膚上。肝素帽不但與膠布充分粘合固定性加強，而且肝素帽不與皮膚接觸可避免肝素帽對局部皮膚造成壓痕。②弧形固定法，體外導管呈“C”、“U”、“S”等弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地[5]。

2.2 堵管護理對策

2.2.1 合理安排使用深靜脈管腔對于長時間輸入深靜脈營養液的患者，每班用生理鹽水沖洗管腔，確保管路通暢無阻。除此之外，每天可交替使用雙腔管，避免因長期使用單一管腔輸注深靜脈營養液而造成堵管。可安排奇數日用主管（或副管）輸深靜脈營養液，副管（或主管）則用于輸長期液體，偶數日用副管（或主管）輸深靜脈營養液，主管（或副管）則用于輸長期液體。

2.2.2 對血液黏度高、肺部感染并發咳嗽以及便秘者，最好使用輸液泵或注射泵，以防止靜脈壓增高造成血液返流[6]。不但如此，一旦輸液管路出現扭曲、打折液體不能進入人體，或輸液完畢輸液泵或注射泵會發出報警音，提醒護理人員及時查看避免堵管。

2.2.3 正壓、脈沖式封管輸液完畢及時正確正壓脈沖式封管。正壓封管：高舉平抬法固定肝素帽時，左手拇指、食指輕捏針翼，右手推封管液，邊推封管液邊退針，將封管液充盈全部導管腔和肝素帽內。待針即將退出肝素帽時，將注射器內的封管液交予左手小指與無名指之間，左手大魚際頂住注射器繼續推封管液形成一個正壓力，右手則用卡瓣夾住導管。脈沖式沖管：用10～20ml封管液沖管，推注時一快一慢，使液體在管腔內形成漩渦，防止藥物微粒結晶沉積堵塞管腔[7]。

3 小結

總結經驗評估深靜脈置管護理潛在風險，預見性地采取防范措施，是降低護理風險的關鍵。注重細節，巧妙固定體外管腔，對長期輸深靜脈營養液的患者，合理安排雙腔導管的輸液。注重科學，分析更換3M透明貼膜時用力方向不同而產生的不同效果。掌握各種敷料存在的優勢并適當選擇。從而降低意外脫管、堵管、感染的發生率，延長了深靜脈置管的留置時間，減少深靜脈置管感染和頻繁置管給患者帶來的痛苦和經濟負擔，降低潛在風險，提高護理安全性，值得臨床借鑒推廣。

[1]火麗君,鐘慧君.ICU綜合征的常見原因分析與護理對策[J].臨床護理,2006(8)：35-36.

[2]范河谷,關月娥,許智紅.ICU老年病人夜間非計劃性拔管原因分析與對策[J].南方護理學報,2002,9(6)：34-36.

[3]陳香花,金奇紅,趙林芳.危重患者深靜脈導管堵管的原因分析及護理對策[J].護理與康復,2009,8(1)：58.

[4]韓修英,陳秀芳,孫鳳英.腫瘤患者中心靜脈導管的堵管原因與對策[J].天津護理,2005,13(2)：74.

[5]袁寶玉,陳妙虹,林靜君.PICC應用及其并發癥的防治[J].現代臨床護理雜志,2005,4(6)：23-24.

[6]朱桔.中心靜脈導管堵塞的原因與護理進展[J].上海護理,2007, 7(5)：68-70.

[7]林月雙.中心靜脈導管堵塞的相關因素及處理對策[J].微創醫學,2009,4(5)：555-557.

R471.7

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新疆醫科大學附屬中醫醫院重癥醫學科外科一組，新疆烏魯木齊 830000