醫療糾紛篡改病歷相關法律教學體會

全雅麗

醫療糾紛篡改病歷相關法律教學體會

全雅麗

病歷是醫院最常見的文書之一，患者的醫療健康檔案記錄了患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的同時對采集到的資料也加以歸納、整理、綜合分析。而且必須按規定的格式和要求書寫。病歷既是對臨床實踐工作做的總結，又是對疾病規律的一種探索及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。在醫療糾紛中，它是一把雙刃劍，高質量的病歷是醫務人員的保護傘，反之則會是其最大的敵人。近年來，醫院篡改病歷的現象比較普遍，尤其是在發生醫療事故之后，更加明顯，這樣的糾紛也屢見報端。

篡改病歷；法律責任；預防教學

隨著我國《醫療事故處理條例》和最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》等相關法律法規的頒布以及公民法律意識及維權意識的增強，病歷作為證據在各類司法鑒定及人身傷害案件的民事、刑事處理中具有不可替代的作用。但是，醫務人員篡改病歷，尤其是在醫療糾紛發生后篡改病歷的現象并不少見。本文從教學的角度出發，對篡改病歷的原因和對策及預防相關的法律責任進行討論。

1 篡改病歷的原因

1.1 病歷在醫療糾紛中起著至關重要的作用，一旦出現醫療糾紛，是否構成醫療過錯或醫療事故，醫院首先想到的就是病歷。所有的診斷結果、治療方案、護理過程等均詳細記錄在病歷中。醫院在診療過程中有無誤診或漏診、有無治療方案錯誤等情況，全都從病歷中得以反映。是否構成醫療過錯及醫療事故，病歷就是一種直接的證據起著關鍵的作用。病歷至關重要直接關乎到醫院的切身利益，而住院病歷是由醫院自己書寫、由醫院自己保管，一旦有醫療糾紛，醫院自己先開脫責任，大行方便之門。這是醫院篡改病歷很重要的原因。在侵權責任法出臺以后，明確醫院的舉證責任倒置規定，醫院必須證明自己沒有醫療過錯才能免于承擔責任，這就間接地促進了醫院篡改病歷行為的發生。

1.2 有些病歷是由實習生代寫，實習生寫完后再交由主治醫生查看，主治醫生發現不規范之處，就直接在上面做了修改，若修改之處較多則需重寫，這樣的病歷有時也會歸檔。急診患者來不及書寫病歷，只能在事后補寫，因此就留下了篡改病歷的嫌疑。

2 對策及預防教學

2.1 指導患者加強維權意識，及時復印和封存病歷，必要時向衛生行政部門等合法途徑尋求幫助。篡改病歷的行為對患者的傷害最大，是醫院逃脫責任的常見行為。教育學生和指導患者加強維權意識，注意及時收集證據。讓患者或家屬知道有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查數據、手術同意書、特殊檢查同意書、病理數據、手術及麻醉記錄單、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其它病歷數據。

2.2 教育學生和指導患者或家屬，發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄。封存的病歷數據可以是復印件，由醫療機構保管。無正當理由，醫院不得拒絕為患者提供復印或復制病歷數據服務。若此類事件發生，情節嚴重的，則運用法律武器對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或紀律處分。

患者在維護自身權益碰到一些醫院的不配合或阻撓時，應尋找合法的途徑尋求幫助，向衛生行政部門、公安部門等國家部門反應。決不能采取盜取、搶奪、封堵醫院門口等過激行為、非法手段[1]。不正當手段得到的病歷，即使對患者有利，也會因收集證據途徑不合法而不被法院認定。同時，患者及時復制和封存病歷也可以起到減少醫院篡改病歷的機會。

2.3 醫院及醫務人員應加強自我管理，嚴格遵守病歷書寫規范，嚴格執行病歷保存借閱等規定。嚴格按2010年新修改的《病歷書寫規范》認真書寫。

2.4 急診病歷記錄由接診醫師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間要具體到分鐘；要在患者入院后的24小時內完成入院記錄、再次或多次入院記錄；手術記錄，應在術后24小時內完成；24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成；首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，在患者入院8小時內完成；對病危患者應根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，3天記錄一次病程記錄。主治醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，縮短篡改病歷的時間。

2.5 醫療機構注冊醫務人員必須對實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷嚴格審閱、修改并簽名[2]。寫病歷時使用規范醫學術語，字跡清晰，文字工整，表述準確，標點正確，語句通順。書寫過程中出現錯別字時，應使用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2.6 衛生行政部門需不定期抽查監督落實。國家機關的監督是制度的保障，凡事有監督，才會落實。醫院的嚴格自律固然重要，但衛生行政部門作為醫院的直接管理部門，應加強對醫院病歷管理工作的監督。對涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或紀律處分[3]；情節嚴重者由原發證部門吊銷其執業證書或資格證書。

3 體會

篡改病歷與修改病歷是兩個完全不同的概念，篡改病歷是指故意用作偽的手段改動已制作的病歷資料或使人對之產生曲解，從構成要件上分析，篡改病歷必須同時具備以下三個方面[4]：首先，主觀上具有故意造假或使之失真；其次，客觀上有使原病歷資料改動的行為；再次，客觀結果上發生了與客觀事實不符的信息記載或使人閱后產生與事實相悖的理解。

無論是事后做何種懲罰均抵不過，此種事情不發生為好。事前的預防監督是一項需要衛生行政部門量化的具體工作。應提高醫務人員的病歷責任意識。病歷是具有法律效力的證據之一，但實踐中還未能引起醫務人員的足夠重視[5]，部分醫務人員病歷質量意識淡薄，對病歷存在隨意涂改、記錄不及時、內容不完整、不全面的線性，嚴重影響了病歷在醫療鑒定中的地位，還有部分醫務人員在病歷工作中的行為與病歷要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。因此，加強法制教育，提高醫務人員病歷責任意識并尊重患方的知情權和監督權勢在必行。

[1]邢學毅.醫療糾紛處理現狀分析報告[M].北京：中國人民公安大學出版社,2008,100：56.

[2]周曉蓉,常云峰,鄧振華,等.醫療糾紛中篡改病歷相關法律責任[J].法律與醫學雜志,2005,2：119-122.

[3]艾爾肯,醫療損害賠償研究[M].北京：中國法制出版社,2005：307-308.

[4]王其林.醫療損害賠償的法律適用標準探討[J].醫學教育探索, 2006(6)：548.

[5]楊彥林.優質服務的承諾[J].中國護理管理雜志,2002(4)：15.

R169.1

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1673-5846(2013)08-0393-02

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