腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術的治療體會

談 琳

腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術的治療體會

談 琳

目的探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）手術優點及相關適應癥、手術操作要點、并發癥的預防。方法對2008年1月至2013年5月58例腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術的臨床資料進行回顧性分析。結果微創手術完成成功率100%，無中轉開腹病例，手術時間（97.5±34.5）min，術中平均出血量（115.5±26.0）ml，術后平均住院日（7.5±2.3）d。無術后嚴重并發癥的發生。結論腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術具有出血少、創傷小、易于掌握、康復快等優點，值得臨床推廣。

陰道式；腹腔鏡；全子宮切除術

近年來，微創方式用于子宮切除越來越多，因其具有創傷小、恢復快、痛苦小的優點，被更多的患者所接受。自2008年1月至2013年5月筆者對58例患者行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH），現將臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者58例，均無下腹部手術史。年齡41～55歲，平均48.7歲。其中子宮多發及大肌瘤45例，子宮內膜異位癥4例，子宮肌腺癥6例，子宮內膜增生過長1例，功能性子宮出血2例。子宮小于12孕周52例，12～14孕周6例。術前所有患者常規行婦科檢查、B超、宮頸脫落細胞檢查、分段診刮，排除宮體及官頸的癌變。

1.2 手術方法患者行全身復合麻醉，體位為膀胱截石位。在臍下穿刺10mm鞘卡建立觀察孔，氣腹使腹腔內壓達12～14mmHg，置入腹腔鏡及舉宮器。探查腹腔及盆腔粘連情況，舉宮器舉起子宮，以判斷是否能在腹腔鏡下完成手術。然后在兩下腹部建立右2、左3穿刺套管；當確定能在腹腔鏡下完成手術后，電凝、電切子宮圓韌帶。需切除附件者凝切骨盆漏斗韌帶。剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱。剪開闊韌帶前后葉，分離宮旁疏松結締組織。于宮頸下膀胱附著處約0.5cm處，沿子宮頸管1周，環形切開陰道黏膜，小心剝離膀胱宮頸的筋膜，并上推宮頸、膀胱組織達盆腔。采用切斷、鉗夾并縫扎骶韌帶、主韌帶及闊韌帶，同時處理子宮血管。采用碎取子宮、半剖開的方法經陰道取出子宮。然后用2～0薇喬線內翻連續縫合陰道的殘端。完成操作后，注入CO2氣體，并探查手術野有無誤損傷及活動性出血，滿意后，沖洗腹腔，拔出各鞘卡，縫合創口。

2 結果

微創手術完成成功率為100%，無中轉開腹病例，手術時間（97.5±34.5）min，術中平均出血量（115.5 ±26.0）ml，無手術后嚴重并發癥的發生。所有患者術后24h均能下床活動，平均排氣時間（9.5±7.5）h，術后無全身炎癥反應綜合癥及腹腔膿腫發生，術后平均住院日（7.5±2.3）d。

3 討論

腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術具有創傷小、出血少、恢復快、手術安全、易于操作等優點，同時拓寬了陰式子宮切除術的適應癥，一些因腹盆腔粘連嚴重無法行陰式手術的患者避免了開腹手術。同時可直視下進行手術，下推膀胱充分，并在陰道后穹窿處做一切口，為經陰道手術創造條件。可有效減少膀胱、輸尿管、直腸的副損傷。陰道殘端縫合后，可以再次充入CO2氣體，自視下探查盆腔出血及臟器有無損傷，降低了陰式手術并發癥發生率。

手術適應癥的把握，術中先建立觀察孔，置入腹腔鏡后應全面探查腹盆腔是否廣泛粘連，鏡下分離是否困難，對盆腔及腹腔臟器粘連嚴重者，能夠正確判斷手術的難易程度。同時根據手術者的腹腔手術熟練程度，決定是否中轉開腹。如手術中遇到粘連嚴重，鏡下操作困難者應果斷中轉開腹。本組手術均在腹腔鏡下完成手術，因手術前的入組標準為有盆腔手術者均排除在外，本組患者手術中均未發現嚴重的腹盆腔粘連。本組6例患者子宮大于孕12周，均在腹腔鏡下完成手術。6例患者因宮體過大造成舉宮效果差，腹腔內操作空間過小，腹腔鏡下操作困難。筆者認為，對子宮孕大于12周患者，如手術中操作較為困難，因及時選擇開腹手術，以免引起大出血等嚴重并發癥。

術中操作要點：①暴露宮頸外口較為重要，筆者的體會是需要在腹腔鏡直視下，盡量下推膀胱并游離，為從前穹窿進入腹腔的陰式手術建立良好的手術野，同時可有效避免在陰式手術操作中損傷膀胱；②使用雙極凝切組織時，止血應用擊鼓式，輸出功率以30～50W為佳；手術因避免長時間、大功率切割組織，致使其熱效應傳導造成鄰近腸管和組織損傷；③在降低陰式子宮切除術的手術難度操作上，可在陰道后穹窿處做一小切口，可降低經過陰道處理主韌帶、骶韌帶、子宮動靜脈的技術難度，提高手術安全性；④如手術中發現因子宮病變體積較大時，因將觀察孔及操作孔上移2～3cm，提供更多的操作空間，以擴大鏡下視野。

圍手術期相關并發癥的預防：適應癥的掌握是完成手術和降低圍手術期并發癥的前提，對術中粘連嚴重、子宮體積過大，操作較為困難者應果斷中轉開腹。嫻熟的腹腔鏡下縫合及打結技術及術者和助手之間的配合也較為重要。

隨著腹腔鏡器械及操作技術的改進，腹腔鏡手術的拓展范圍將日益廣闊。筆者認為通過嚴格掌握手術適應癥，嫻熟的手術技巧，規范的腹腔鏡手術手技，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術是一種安全、創傷小、恢復快的術式，值得臨床推廣和借鑒。

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R713.4＋2

A

1673-5846(2013)08-0331-02

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