社區衛生服務中運用健康管理預防控制慢性非傳染疾病的探討

馬偉志

社區衛生服務中運用健康管理預防控制慢性非傳染疾病的探討

馬偉志

通過對社區衛生服務的深入分析，探討其如何在預防及控制慢性非傳染疾病方面進行全面、細致的健康管理，以減少慢性疾病對患者造成日常生活方面的影響，提高社區居民的整體健康水平，促進醫療事業的快速發展。

社區衛生服務；健康管理；預防控制；慢性非傳染疾病

隨著人民水平的普遍提高，生活質量也較以前有較大變化，我國人口老齡化的進程從一定程度上形成了慢性非傳染疾病的滋生環境，使慢性疾病的發生率一直居高不下，為社會及患者家庭都帶來了極大的經濟負擔。因此，社區衛生服務的工作重點就放在預防以及控制慢性非傳染疾病，充分利用健康管理的模式，整體提高社區內居民的健康水平。本文的研究方向為結合我國現行的社區慢性疾病防治方法，探討這種預防以及控制模式對慢性疾病進行健康管理的應用性。

1 慢性非傳染疾病

1.1 慢性疾病的特點慢性疾病的形成是受到多方面客觀因素長期影響所導致的，其發生與患者的行為以及生活方式、環境等息息相關，因此也被稱為生活疾病或現代疾病。慢性疾病較為典型的有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病以及代謝方面出現異常等，在我國范圍內的慢性疾病通常具有以下幾個特點：①因我國的人口數量及老齡化問題，死亡人數呈上升趨勢，死亡率與其它國家相比較高；②慢性疾病有著區域性發展的現象，在發達城市與沿海城市中，慢性疾病的發病率及死亡率遠超其它地區；③慢性疾病的形成因素多樣化，很難進行針對性地消除病源或提前預防；④絕大多數慢性疾病基本為終身疾病，治愈率低，并且會造成一定的致殘率與致死率；⑤近幾年來，發病率逐漸升高，且向年輕人群發展。

1.2 慢性疾病的危害近年來的統計結果表明，在我國范圍內，高血壓患者發病率約18%，患病人數達到了1.6億人，糖尿病患者的發病幾率在成人中約2%，患病人數也達到了2000萬人左右。生活水平的提高帶來了現代人們的身體素質直線下降，在統計數據中顯示，成人的血脂異常幾率約18%，超重幾率約22%，患有肥胖癥的患者約7%。我國目前因慢性非傳染疾病的死亡人數達到了每天1萬人左右，占死亡人數總量的70%以上，在城市范圍內更是達到了85%以上。由此可見，慢性疾病的發展不僅對人們的健康造成了嚴重的損害，對人們的生活質量也有了一定程度的影響，由于慢性疾病而產生的醫療費用已成為了我國的首要經濟負擔[1]。

2 社區衛生服務對慢性疾病的預防及控制

2.1 防治工作的開展以我國的衛生體制作為主要基礎，社區衛生服務的開展是基層醫療及衛生機構的重要任務，具有預防、治療、保障、康復、統計以及健康知識教育等功能。通常在慢性病的防治工作中，采用的方法主要有以下幾點：①統計社區內部的衛生資源及狀況、社區內的人員資料等，通過這些數據的統計，對社區整體健康程度作出準確判斷，以此為依據制訂整體防治規劃；②在收集數據的過程中，要建立完善的家庭檔案及患有慢性疾病患者的檔案，以求在整理、查找、參考等方面提供便利；③對社區內人群進行系統化的健康教育，進行慢性疾病的知識普及以及預防注意事項，進行綜合行為干預。

2.2 目前工作中存在的問題對社區衛生的慢性疾病防治服務來說，工作能否順利開展直接決定著轄區內人們的健康水平，但工作在開展的同時，還要面對各種各樣的問題，這些問題對社區衛生服務的實施造成了一定程度的阻礙，限制了服務質量與發展進程：通常情況下，對于慢性疾病的防治工作對象為全部社區居民，雖然范圍較大，但是并未針對患者進行重點應用，工作開展力度不夠深入；我國現有的衛生體制束縛了社區衛生服務的開展，因為目前社區衛生工作的經濟收益仍然以臨床醫療為主，作為公益性的衛生預防疾病工作經常無法得到重視，因此工作的開展也得不到有效的實施；絕大多數的社區醫療機構在建立了慢性疾病患者檔案后，無法做到及時更新，甚至檔案庫中還有幾年前的患者資料，并且隨訪工作也只是停留在表面，根本無法對患者的詳細資料進行收集與統計，失去了患者資料對個體化健康的參考功能；社區內部的衛生服務人員基本上為臨床方面的醫務人員，雖然熟知診療活動的流程，但對于防治慢性疾病功能方面的業務與相關知識水平還相對不足；在相關的政策與經費都得不到支持的情況下，很難將慢性疾病的防治工作落實到位，使這種服務模式僅僅成為了一句口號[2]。

3 健康管理模式

3.1 健康管理的概念健康管理模式是指對個體或人群的健康危險程度進行評判及管理的過程，也就是對可能造成健康危險的因素進行系統化的監測、評價、干預，并將這一流程不間斷反復運作，在這個流程中，最為核心的環節是對健康危險因素的干預。目的是對個體或人群產生的健康問題進行解決，應用管理學科中的方法與理論，提升社區居民的健康意識，提倡健康行為，在提高人們生活質量方面進行有組織、有計劃的健康活動，活動內容包括臨床診療、康復保健以及疾病預防等，并根據社區的整體水平或人們的接受能力進行適當調整。這種服務模式以個人的健康資料為基礎，以現代信息化管理技術與生物醫學作為參考，從各個角度對個體進行全方位系統化的健康保健服務，目的是提高人們對于自身健康的維護意識，進而形成大眾化的健康行為。

3.2 健康管理的流程

3.2.1 監測健康管理中的監測指的是對服務對象進行個人的健康信息收集，信息內容包括個人基本情況、病理測量數據、實驗室數據以及個人生活方式等。

3.2.2 評價根據監測的結果進行個體健康評估，目的是對具有健康特征的個體在一定范圍時間內的健康狀況或發病的可能性進行基本判定。通常判定內容包括針對個人的基本風險分級，或是建立針對人群的風險評估模型。

3.2.3 干預根據對個體或人群的評估結果進行針對性的行為糾正或健康指導，最終目的是改善服務對象的健康程度。這種干預方式的優勢在于針對個體進行一對一服務指導，根據其不同的健康程度與健康教育進行不同的健康管理調整，并能對最終效果進行跟蹤隨訪。

4 健康管理實施的可行性

4.1 近幾年來由于慢性疾病的發病率逐漸增高，幾乎每個人身邊都會或多或少的有慢性疾病患者，因此人們對于健康知識的渴求、慢性疾病的防治以及其它疾病的控制需求較以往相比有了很大的提高，對于社區內部的慢性疾病防治工作從宣傳健康教育，向個體化健康管理迅速轉變，不僅服務對象的接受能力有所提高，在健康知識的普及與推廣工作方面也極為順暢。

4.2 作為基層的疾病預防及控制網絡，社區衛生服務建立了便民式的大眾平臺，通過與社區居民的親密接觸，按照區域對管理對象進行系統劃分，不但利于前期數據的收集與統計，還對健康評估以及健康干預工作開辟了可行的途徑。

4.3 健康管理系統的作用不僅僅是提高個人健康水平，還能通過這種個體健康的調控，提升其產生的勞動力、創造力以及價值，使社會經濟效益與個體經濟效益同時增長。并且通過這種服務模式，使醫療人員在對個體資料的收集、個體健康情況的判定、個體健康危險因素的干預后，提升自身的專業知識水平與服務經驗，對未來的醫療工作提供了巨大的幫助。在社區衛生服務的經濟效益方面，將會逐步向有償服務方向發展，與現有的醫療保險制度進行有機結合，在對社區衛生的資源充分利用的同時，還能對基層醫院增加收入，進而降低醫療費用。

4.4 在現行的社區衛生服務中，基本上已完成了患者及其家庭檔案的建立，也就完成了健康管理模式的第一個環節，在一定程度上是對社區內醫療機構的衛生資源進行充分利用。另外，對于慢性疾病患者進行跟隨隨訪的工作，經過一段時間的發展已經具備了個體干預的基本條件，將成為在社區衛生服務中實施健康管理操作的重要保障。

[1]吳彤宇.社區衛生服務中運用健康管理預防控制慢性非傳染病的探討[J].職業與健康,2009,25(13)：1411-1412.

[2]顧昉,陳直平,盧苗貴.疾病預防控制工作在城鄉社區衛生服務中的作用探討[J].中國預防醫學雜志,2009,10(4)：307-308.

R197.1

A

1673-5846(2013)08-0189-02

云南省瀘西縣白水鎮中心衛生院，云南紅河 652400

馬偉志（1969-），男，大專，云南省瀘西縣白水鎮人，回族，主治醫師，主要從事臨床基礎醫療服務。