定點醫院醫療保險有效管理策略探析

甘培艷余中蘭王改霞

定點醫院醫療保險有效管理策略探析

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定點醫院作為醫療保險制度改革的載體，能否實現醫療保險的有效管理，對醫保制度的健康運行起著決定性的作用。本文從醫院醫保管理到位所體現的四個方面，探討了如何實施有效管理的措施與策略。

定點醫院；醫療保險；有效管理；策略

醫療保險制度改革已有十多年了，但迄今為止，醫院醫保管理仍然是個薄弱環節。隨著全民醫保體系的基本建成，定點醫院能否與時俱進，實現醫保工作的有效管理，直接關系著醫院的長遠發展。

1 定點醫院醫保管理到位的四個體現

1.1 醫院領導的管理要到位醫院領導是醫院的最高管理者，其每一項決定影響著醫院未來的生存和發展，如同醫院行為的標桿，醫院領導對執行醫保政策的態度，將影響甚至決定著全體員工的行為方式。

1.2 醫保辦負責人的管理要到位醫保辦負責人是醫院醫保工作的具體管理者。一方面，醫院領導對醫保工作的管理，主要依賴醫保辦負責人的領導來實現，因此，醫保辦負責人要充分發揮主觀能動性；另一方面，醫保辦負責人身兼數職，既是醫保政策的執行者，又是醫院醫保工作的管理者；既是醫院醫保措施的制定者，又是醫院具體醫保工作的實施者。因此，醫保辦負責人的管理是否到位，關系到定點醫院醫保工作的整體管理效果。

1.3 醫保經辦人員履行職責要到位醫保經辦人員具體承擔著醫院的醫保審核、結算、申報、監督、檢查等日常工作，因此，其履崗能力的好壞，直接關系到醫院醫保工作的成效。

1.4 醫務人員執行醫保政策要到位全民醫保后，醫務人員有效地執行醫保政策，對于提升醫院對醫保患者的醫療服務質量、提升定點醫院在醫保市場上的占有份額，起著關鍵性作用。

2 定點醫院實施醫保有效管理的措施與策略

2.1 高度重視，強化制度，建立健全領導機制以及醫保管理與激勵機制醫院領導要實施有效管理，首先要高度重視醫院的醫保管理工作，更新觀念，本著可持續發展的原則，積極配合醫療保險制度改革，帶領醫院全體員工，認真執行醫保政策規定，成立醫院專門的醫保辦公室，配備專業的醫保管理及經辦人員，并結合醫院的自身特點，建立健全完善的醫保管理和考評制度，實行目標責任制管理。因為醫院醫保管理是一項復雜的系統工程，它涉及到醫院的醫療質量管理、費用控制分析、患者自付費用的結算、統籌基金的支付以及醫保政策的解讀與執行等各個方面，需要多個科室及部門之間相互協調、分工協作，因此，定點醫院只有高度重視，強化制度，建立健全高效的領導機制[1]，才能保證醫院醫保工作的正常、高效運轉，使醫院在新醫改形式下不斷發展。其次，定點醫院要建立有效的激勵機制。一般來講，管理是否到位，與領導者自身的權威（人格魅力）、下屬對上司的認同以及醫院整個管理體制的健全等有密切關系，它往往通過管理者與被管理者的互相作用、機構之間的高效運作、員工工作積極性的充分調動以及醫院醫保團隊凝聚力的增強來體現。因此，醫院領導一定要旗幟鮮明地反對醫療過程中的短期行為，提倡合理用藥、合理檢查、合理診療，按照醫療保險制度改革的需要，建立健全高效的醫保管理和激勵機制，以自身的鮮明態度和榜樣的力量來影響員工，帶領和團結員工實現醫院醫保工作的有效管理。另外，醫院領導要高度重視醫院的信息化建設，搭建先進的計算機HIS平臺，及時完善醫院的信息管理系統，使之能夠實時與醫保網絡化建設相銜接、相匹配。

2.2 求真務實，知人善任，健全和創新醫保管理工作機制，做好醫院領導的參謀作為“兵頭將尾”，醫保辦負責人一定要做好醫院領導的參謀，要體現為患者和臨床服務的宗旨，實現對醫保工作的有效管理。首先，醫保辦負責人應是一個求真務實的實業家，需兼顧的是醫保政策的高效落實和醫院的長遠發展。為此，醫保辦負責人必須堅持求真務實的自覺性和堅定性，增強創新意識，努力開創醫院醫保管理工作的新局面，使醫院醫保工作更富有成效。其次，醫保辦負責人還應是求真務實的帶頭人，需大力倡導和發揚重實效、辦實事的優良作風，為此，醫保辦負責人必須堅持原則，實事求是，任何時候、任何情況下，都要堅持醫保行為規范和科學決策，廉潔自律，誠信做事，嚴格執行醫保各項制度，上傳下達醫保政策，做好各方面的協調和溝通工作。再次，在日常工作中，醫保辦負責人需處處留心，重視對員工工作能力和整體素質的培養，采取有效措施激勵下屬，珍視與培養下屬的自尊心和進取心；提倡善于學習和思考，教會員工用創新思維來考慮和處理問題，帶領部屬奮發圖強，齊心協力，努力打造一個團結、務實、高效并充滿活力的醫保團隊。另外，醫保辦負責人需重視對醫保管理人才的選拔、培養和使用，加強醫保管理人才的梯隊建設，要做到知人善任，因才施用，適時向領導舉薦優秀人才，提拔思想上進、執行能力強的人員到醫保管理的重要崗位，做好領導的參謀。

2.3 按章辦事，行之有效，努力實現醫保各項指標的落實和醫保工作的“三贏”定點醫院醫保經辦人員一般承擔著城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合患者的結算管理等相關工作[2]。而行之有效的規章制度和工作流程是醫保經辦人員按章辦事、有效實施醫保管理的保證。具體來說，醫院醫保辦應建立健全各項規章制度和業務流程，通過醫院院刊、院報、醫保宣傳欄等載體以及下發文件、業務培訓等辦法，定期或不定期的對醫保政策進行宣傳、解讀，通過每周行政查房、業務查房以及日常審核，建立醫保的月評、季評、年度自查與總結以及滿意度調查制度，認真監管各項政策措施的執行及業務指標的落實情況，保證醫保工作在醫院的順利運行，從而保證醫院醫保管理落實到位；另外，醫院醫保管理涉及患者、醫院、醫保中心三方利益主體，而良好的溝通協調能力是醫院醫保工作實現“三贏”的保障，一方面，醫院醫保辦通過張貼通知、海報、接受窗口咨詢、電話咨詢等方式，把具體政策宣傳到位，使參保患者能夠進一步理解醫保政策，理解醫院的工作，做好醫保政策的傳達人；另一方面，醫院醫保管理部門通過在各臨床科室指定醫生、護士各若干名作為本科室的醫保專管員，并不定期組織醫保專管員進行培訓，確保醫保政策能第一時間準確地傳達到各臨床第一線，由醫保專管員協助醫保辦監督臨床科室執行醫保政策的情況，進而促進臨床科室在完成各項醫保考核指標方面執行到位；同時，醫院醫保辦要加強與醫保管理部門的溝通、協調，通過定期的溝通和協調，及時了解醫保管理政策及本院醫療費用質量信息，減少扣款，爭取提高醫保市場占有份額。若發現有醫保政策同醫療常規不相一致時，則需要通過醫院內部專家委員會討論達成一致，然后，再通過醫院管理層提交上級醫保主管部門論證修訂，力爭讓醫保政策更貼近于醫療實際，從而發揮政策的宏觀指導作用，使醫保政策與醫院發展和諧共進，形成良性發展[3]。

2.4 積極主動，轉變思路，共創醫院科室經濟效益與社會效益的雙贏隨著醫改的不斷深入，醫務人員固守習慣的思維和工作模式已不利于醫院的建設與發展，因為計劃經濟時代，醫院收益由國家和企業負擔，全民醫保的號召吹響以后，人們的擇醫行為發生改變，競爭主體多元化，圍繞醫療質量、醫保服務、診療技術、醫療安全和醫院聲譽等的競爭激烈，迫使醫院更加關注成本、效率、效益及醫保市場的占有份額[4]。所以，醫務人員應積極主動，轉變觀念，把握好醫保新機遇，增強競爭意識，積極推進醫院醫保工作的規范化建設，使之適應醫保所需要的低成本、高效率，適應醫院未來可持續發展的需要，共創經濟效益與社會效益的雙贏：首先，要從改變信念和行為開始，凡不利于醫院建設和醫保發展的信念都必須改變，如對于有違醫療保險管理政策的醫療行為及管理模式，需及時改變醫院的不合理之處，讓醫保政策有效地落實下去；其次，合理診療、合理用藥、合理檢查，并通過改善服務流程、縮短患者平均住院日等手段來規范自身的醫療行為，通過降低患者次均住院費用、控制不合理費用等手段來努力達到醫保協議和制度中所規定的醫保考核指標；另外，可通過向管理要效益，實現醫院經濟收益的取得。因為提高科室收入取決于次均費用和業務量兩個因素，對一些患者來源多、床位使用供不應求的病區，在保證醫療安全的前提下，可通過適當開放加床，提高床位使用率和周轉次數，收治更多的患者從而增加業務量來提高科室經濟效益。如此，以相對低廉的費用，解決了老百姓看病貴的問題；加快床位周轉，使更多的患者能及時住院治療，緩解了患者住院難，從而使醫院的社會效益得以實現。

3 結語

醫院是一個有機整體，醫保政策能否順利而有效的在醫院落實，取決于醫院各部門的分工合作與協調運作。醫院領導、醫保辦負責人、醫保經辦人員以及全體醫務人員，必須上下一致、眾志成城，方能實現醫院醫保工作的有效管理。

[1]沈海沁,吳三兵,王繼年.淺析醫院醫療保險管理工作的幾個重要環節[J].中國農村衛生事業管理,2010(12)：1001-1002.

[2]張研,張耀光,張亮.三大基本醫療保障制度保障能力差異分析[J].中國衛生經濟,2013,32(2)：60-63.

[3]王建國,張玉琴,王洪宇,等.定點醫院醫保辦公室的功效剖析[J].勞動保障世界,2009(12)：30-32.

[4]袁麗萍,羅石梅.淺析如何提升醫院醫保管理績效水平[J].現代醫院管理,2009(12)：33-34.

R197.1

B

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甘培艷（1971-），女，漢族，甘肅蘭州人，管理學學士，高級會計師，蘭州市第三人民醫院財務科副科長、醫保辦主任，主要從事醫保管理與醫院會計研究。E-mail：1305126721@QQ.com，電話：13919033135。

王改霞（1977-），女，漢族，甘肅蘭州人，大學本科，甘肅奇正藏藥有限公司財務部；主要從事企業成本核算、成本分析、成本考核工作。E-mail：348616273@qq.com。