構建職工與城鄉居民統一的全民醫保
——基于東莞市的實踐

張亞林

（東莞市社會保障局 東莞 523129）

2008年7月1日，東莞市將全市職工（含新東莞人）、按月領取養老金或失業金人員、本市靈活就業人員及城鄉居民納入同一個醫保制度，實現了城鄉居民醫保與職工醫保的“五統一”——主管部門統一、基金管理統一、繳費統一、待遇統一、管理服務統一。“一個制度覆蓋所有人群”的全民醫保率先在東莞誕生！

1 建設理念

建立不分城鄉、不分本地職工與外來務工人員的統一的全民醫保，是立足市情、促進和諧、著眼發展作出的科學選擇。首先是基于公平性。到2012年底，全市戶籍人口187.02萬。由于歷史的原因，戶籍可以有城鄉之分，但共同生活在一個城市，作為體現社會公平的社會保險不能有城鄉之分，否則有失公平。其次是基于公平性和流動性的雙重考慮。處在改革開放前沿的東莞，截至2012年底，總人口已達829.23萬。其中，外來人口642.21萬，占全市總人口的77.4%。由于體制原因，其戶籍不在東莞，但同為東莞建設者，在社會保險上不能存在有與無之分，應該與本地職工一樣享有公平的參保機會。如果沒有適應流動性的社保制度，就不可能有東莞的今天和明天。第三是基于積極穩妥的考慮。用“一個制度覆蓋所有人群”，不可能一步到位，先通過不同層面的制度安排實現全面覆蓋，解決“從無到有”的問題，再進行不同制度之間的整合，使不同制度框架下的保障水平由“多重標準”向“單一標準”轉化，解決“從有到好”的問題，循序漸進地實現制度的統一。例如，針對勞動密集型企業占比較高、繳費能力有限的實際，在建立統賬結合的綜合基本醫保的同時，于2000年建立了繳費較低的住院統籌醫保制度，為升級到“五統一”的全民醫保奠定了制度基礎。

2 實施步驟

東莞“五統一”的全民醫保制度是在長達20年的改革探索中逐步建立起來的。

1992年3月，推行市屬單位職工住院醫保試點。2000年，打破職工戶籍界限，將非本市戶籍的外來務工人員納入基本醫保體系，享有與本市戶籍企業職工同等的醫療保障待遇。2004年，打破城鄉居民戶籍界限，建立統一的城鄉居民基本醫保制度，不分城鄉居民戶籍身份，實行統一的繳費標準、統一的待遇水平和統一的財政補助政策，全市109萬名城鄉居民共享一個制度。

在職工醫保和城鄉居民醫保基本實現應保盡保的基礎上，開始向縮小城鄉居民醫保與職工醫保差距邁進。2004-2008年，實施差別費基、費率和財政扶持參保等政策進行醫保籌資，逐步加大財政對城鄉居民的補貼力度，縮小并消除城鄉居民與職工之間的籌資差距。2004年，城鄉醫保設置了A、B兩個參保檔次，讓各居（村）民委員會根據自身實際，統一選擇一個檔次參保。其中A檔最初按90元/人?年，2005年后按120元/人?年籌集；B檔最初按220元/人?年，2005年后按250元/人?年籌集。經過3年的實踐，城鄉居民參保意識日益增強，保障需求不斷提高。因此，從2007年7月起，取消A、B檔之分，統一轉為B檔。城鄉居民醫保基金由個人繳費和財政補助兩部分組成。分A、B檔參保時，市與鎮街兩級財政為參保人共補助30元/人?年，2005年7月起提高到60元/人?年。統一按B檔參保后，財政補助提高到130元/人?年。城鄉居民與職工之間的籌資差距明顯縮小，2004年職工醫保年人均籌資額為187元，城鄉居民醫保為120元；到2008年，職工醫保年人均籌資額為367元，城鄉居民醫保提高到320元，差距逐步縮小。籌資差距的縮小直接帶來待遇差距的縮小，2004年城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例為70%，職工醫保為95%，差距為25個百分點；到2008年，城鄉居民醫保住院費用報銷比例提高到95%，職工醫保為95%，城鄉居民醫保“提待”速度明顯加快，基本消除差距。

籌資和待遇差距的縮小為兩項制度的統一創造了條件。2008年7月，實現職工醫保和城鄉居民醫保制度全面接軌，建立全市統一的基本醫療保險制度。至此，東莞率先實現包括城鄉居民、本市戶籍職工與外地戶籍職工的一體化全民醫保。到2012年底，基本醫療保險參保人數近620萬，參保覆蓋率達95%。

3 強化基礎

3.1 促進管理信息化

社保部門通過與定點單位、金融機構聯網，實現醫保業務實時辦理。通過系統改造升級，實現審批、結算網絡化管理，從住院審批到出院結算均可在定點醫院辦理。目前，基本醫療保險市內定點醫療機構66家，市外32家，定點藥店143家，定點社區衛生服務中心（站）388家，除市外3家定點醫院外，全部實現電腦聯網結算，每年在定點醫療機構現場實時結算醫保待遇1300多萬人次，實時結算率始終保持在99%以上。

3.2 加快社保卡服務平臺建設

2012年實施醫療保險醫療服務審核系統和醫保基金運行預警系統開發，開展診療項目全市標準化建設，加速推進醫保住院病種統一編碼。組織配合全省醫保異地聯網結算平臺建設，為參保人創造一個更好的就醫結算環境。積極開展與深、惠社保合作，在兩地共設定點醫院和定點零售藥店14家，加快了莞、惠、深三地醫療保險管理服務一體化進程。

2012年7月，實現社保卡、居民健康卡和銀行卡“三卡功能合一”,在國內率先拓展了社保卡“診療一卡通”功能，初步建成以社保卡管理應用系統為基礎，集社保、醫療、金融等多領域服務于一體的公共服務平臺。目前全市已發放社保卡約197.93萬張，發卡率達89.56%。

3.3 促進基本醫療服務下沉

3.3.1 進一步完善以市級醫保經辦機構為龍頭、鎮街社保分局和定點醫藥機構為主體、向村（社區）延伸的醫保與醫藥服務網絡。全市行政村和城市社區已形成醫保服務隊伍，實現了村村有社保經辦人員。這些人均經過社保部門的培訓上崗，農村參保居民不出村就可辦理參保繳費業務和得到政策咨詢服務，有效提升了城鄉醫保公共服務的可及性和均等化。

3.3.2 制定向基層傾斜的首診和逐級轉診報銷制度。政策規定，在社區衛生服務機構就醫的患者，不設起付標準與最高限額，報銷比例為70%。2012年在社區衛生服務機構門診的參保患者達920萬人次。由社區轉院和康復回社區的患者逐年增加，2011—2012年，社區轉院分別為107萬人次、195萬人次，呈現逐年增加態勢。

3.3.3 將全市社區衛生服務機構實施基本藥物制度和一般診療費項目納入社保支付。我市規定社區衛生服務機構一般診療費為每人次10元，其中醫保支付5.6元，個人支付4.4元。2012年，高血壓病、糖尿病等11類慢性病治療轉由社區衛生服務機構負責管理，并將相應的68種慢性病用藥納入社區衛生服務機構社保報銷范圍，而慢病管理在社區，增強了管理的針對性，促進了患者康復。

3.4 提升醫保基金使用效率

通過使用新的醫療保險三大目錄，加強對定點醫藥機構日常結算監督檢查與定期檢查，實施醫療費用專家會審機制，保障基金安全，充分發揮基金的使用效益。2011年將基本醫療保險年度最高支付限額提高至20萬元，調整最高支付限額后2012年有78名患者享受此項待遇，統籌基金共支付1330萬元；調整部分藥品、診療項目、服務設施及醫用材料的報銷比例，使城鄉參保患者住院醫療費用實際報銷比例提高近3個百分點，2012年共有住院患者205220名，均從中得到實惠，減輕了醫療負擔。

開展兒童先心病和急性白血病早期治療社保支付辦法的研究，試行“定點救治，限額結算”的相關救治費用結算辦法，在開展新莞人子女參保試點的基礎上，將在莞就讀的非本市戶籍先心病和急性白血病患兒納入醫保范圍。2012年，享受待遇的患兒共26人，統籌基金共支付近80萬元，人均支付約3萬元，有效減輕了患兒的家庭經濟負擔。

3.5 完善創新醫保制度

對原綜合基本醫療保險進行結構調整，探索建立包括重特大疾病補充醫療保險、意外傷害補充醫療保險等在內的多層次補充醫療保險。此外，完善定點醫療機構信用等級評定和準入退出機制以及醫保服務資源配置制度，促進社保定點醫療機構自覺規范管理，提高各項服務水平。

[1]東莞市人民政府.東莞市職工基本醫療保險暫行規定（東莞市人民政府令第21號）[Z].2000.

[2]東莞市人民政府.關于建立東莞市社會基本醫療保險制度的通知（東府[2008]51號）[Z].2008.