“大病”以醫(yī)療費(fèi)用為判定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)公平

文/高小莉

國(guó)家六部委印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求各地盡快開(kāi)展“大病保險(xiǎn)”試點(diǎn)工作。各地在試點(diǎn)中首先要界定“大病”的判定標(biāo)準(zhǔn)，然后確定支付水平。筆者認(rèn)為，“大病”以醫(yī)療費(fèi)用支出為判定標(biāo)準(zhǔn)具有相對(duì)的公平性，有利于“大病保險(xiǎn)”支付的操作，能夠有效解決“因病致貧，因病返貧”問(wèn)題。

“大病保險(xiǎn)”是建立在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上的，“大病保險(xiǎn)”資金來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由參保人個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助組成的。“大病保險(xiǎn)”要發(fā)揮的作用是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。通常情況下 ，參保病人所患疾病越嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用越高，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策的框架下，個(gè)人負(fù)擔(dān)的絕對(duì)額越高。加上治療“大病”必需的少數(shù)藥品和診療項(xiàng)目不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的壓力會(huì)更大。因此，以醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的判定標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定額度就進(jìn)入“大病”保障范圍，享受相同的醫(yī)療待遇保障，能夠更好地體現(xiàn)“權(quán)利與義務(wù)相等”這一社會(huì)保險(xiǎn)基本的公平、公開(kāi)原則，緩解個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)過(guò)重的壓力。同時(shí)，也易于被廣大參保人接受，有利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作，減少大量不必要的解釋工作。如果以病種作為“大病保險(xiǎn)”支付的判定標(biāo)準(zhǔn)，一是不能窮盡所有醫(yī)療費(fèi)用高昂的病種。疾病在個(gè)體身上的反應(yīng)多種多樣，同一種疾病的醫(yī)療費(fèi)用支出存在較大差異。有的人患某種病可能出現(xiàn)高額醫(yī)療費(fèi)用，但有的人患同樣的病可能醫(yī)療費(fèi)用支出并不高昂；有的看起來(lái)并不是醫(yī)療費(fèi)用支出高昂的疾病，但在有的個(gè)體身上可能發(fā)生高昂的醫(yī)療費(fèi)用（排除過(guò)度醫(yī)療和不合理治療）。二是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則“權(quán)利與義務(wù)對(duì)等”也可能產(chǎn)生一些負(fù)面影響。同時(shí)，還容易造成醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行中人為制造一些矛盾。所以，以醫(yī)療費(fèi)用支出為“大病”判定標(biāo)準(zhǔn)，在目前的社會(huì)環(huán)境和管理水平下具有相對(duì)的公平性和合理性。

上述兩種界定“大病”的判定標(biāo)準(zhǔn)在公平性方面都存在一些偏差，只是在目前的情況下，以醫(yī)療費(fèi)用支出為“大病”判定標(biāo)準(zhǔn)的偏差相對(duì)較小。“大病保險(xiǎn)”的支付起點(diǎn)是以城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)民純收入為參照標(biāo)準(zhǔn)的，采取統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一劃線，對(duì)不同家庭收入的參保病人一視同仁，但事實(shí)上，不同收入家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感性是完全不同的。世界衛(wèi)生組織把“大病”定義為家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”。家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的量化標(biāo)準(zhǔn)是，一個(gè)家庭在一定時(shí)間內(nèi)必需支出的醫(yī)療費(fèi)用大于扣除這個(gè)家庭必需生活費(fèi)用后家庭剩余的40%。為此，我們應(yīng)當(dāng)在“大病保險(xiǎn)”試點(diǎn)中進(jìn)一步完善政策、細(xì)化管理，盡可能把家庭收入狀況引入“大病保險(xiǎn)”支付政策中。在目前核實(shí)家庭收入較為困難的時(shí)候，可以在“大病保險(xiǎn)”政策設(shè)計(jì)中盡可能做到相對(duì)公平。一是在設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真測(cè)算歷史數(shù)據(jù)。起付標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)高，享受的人員很少，政策的可及性差；起付標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)低，有可能形成“泛福利化”，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。從四川的歷史數(shù)據(jù)看，起付標(biāo)準(zhǔn)定在上年城鎮(zhèn)居民可支配收入的40%-50%較為適宜。二是在合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的界定上，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄范圍，適當(dāng)增加一些治療“大病”必須且符合臨床路徑規(guī)范的藥品和診療項(xiàng)目。三是在分段報(bào)銷(xiāo)比例的設(shè)計(jì)上，不宜把高段的支付比例定得太高，如個(gè)人負(fù)擔(dān)10萬(wàn)元以上的報(bào)銷(xiāo)90%，這樣不僅可能出現(xiàn)“窮人幫富人”情況，而且可能出現(xiàn)醫(yī)院誘導(dǎo)消費(fèi)的問(wèn)題。四是針對(duì)低收入困難家庭，要有補(bǔ)救措施，如對(duì)低收入困難家庭參保人患重特大疾病，可以實(shí)行二次補(bǔ)償或城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，保證家庭經(jīng)濟(jì)困難的參保病人能夠看得起病，普通經(jīng)濟(jì)狀況的參保人不至于因病返貧，讓“大病保險(xiǎn)”更好地發(fā)揮“雪中送炭”的作用。