總額控制的支付改革會導(dǎo)致看病難嗎

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

總額控制的支付改革會導(dǎo)致看病難嗎

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

看病難，是指掛號難，住院難，根源在于醫(yī)療資源不足和布局失衡。如果現(xiàn)在還存在看病難，亦然是這個根源，并未出現(xiàn)其他原因?qū)е碌摹靶乱惠喛床‰y”，與總額控制的支付制度改革更沒有必然聯(lián)系和因果關(guān)系。

總額控制;看病難;關(guān)聯(lián)

在醫(yī)保管理體制歸屬的爭論中，冒出來一種說法——當(dāng)前，職工醫(yī)保普遍實(shí)施總額控制，致使多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉醫(yī)保病人，導(dǎo)致新一輪看病難。

社會詬病的看病難是一種特指的社會現(xiàn)象。簡言之，有病得不到及時治療的現(xiàn)象普遍化且成為一個社會問題。考察現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療保險總額控制的支付改革既沒有限制患者及時治療，更沒有發(fā)展到普遍化程度。退一步說，即使有醫(yī)院推諉病人，那責(zé)任也在醫(yī)院，是個別現(xiàn)象，構(gòu)不成社會問題。任何支付方式皆有利弊，推諉病人是預(yù)付制支付方式的不足之一，各國都在采用，但沒聽說因此都演化為看病難了。說實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后就醫(yī)需求得到空前釋放，門診和住院就醫(yī)人次呈井噴態(tài)勢，給本來資源不足的醫(yī)療衛(wèi)生體制增加新的壓力、新的困難，這我信。說因醫(yī)保支付改革而導(dǎo)致看病難，明顯不合邏輯，不合政策，不合實(shí)際，把應(yīng)該戴在醫(yī)療頭上的“冠”錯戴在了醫(yī)保“頭”上。

1 總額控制下的支付方式改革旨在促進(jìn)醫(yī)院控制不合理費(fèi)用過快增長，提高服務(wù)性價比，針對的是醫(yī)院

醫(yī)療保險支付制度改革是國際醫(yī)保改革的趨勢而非中國特有。由于醫(yī)療新技術(shù)的不斷發(fā)展和人類對健康的追求，無論實(shí)行保險制度模式的國家還是實(shí)行其他制度模式的國家，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長是人類面臨的共同課題。改革支付方式，變后付制為預(yù)付制，變單一支付方式為組合式支付方式，是醫(yī)保改革的共識。堅持總額控制下的支付制度改革是從我國國情出發(fā)進(jìn)行的一種探索，被證明完全符合實(shí)際需要。統(tǒng)籌層次較低，保障能力較弱，醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革相對滯后，增加了風(fēng)險控制難度。通過編制預(yù)算加大籌資計劃性，實(shí)行總額控制加大支付可控性。這是完全必要的，是科學(xué)管理的要求。實(shí)行總額控制的地方，宏觀上加強(qiáng)了基金收支預(yù)算管理，微觀上實(shí)行了包括總額預(yù)付、按病種、按人頭、按服務(wù)單元、按項目結(jié)算的組合式支付方式。實(shí)踐證明，醫(yī)保支付制度改革有利于控制不合理費(fèi)用過快增長，有利于制約大處方、大檢查等過度醫(yī)療服務(wù)行為的發(fā)生，有利于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理降低服務(wù)成本、提高醫(yī)療效果的積極性。不可否認(rèn)，總控對醫(yī)院有一定壓力，比沒有控制目標(biāo)的失控狀態(tài)要緊些，但對醫(yī)院改革是一種正壓力、正能量。通過改革，醫(yī)院自主性加強(qiáng)了，資金預(yù)付后更充足了，結(jié)算更合理、更方便了。由此可見，總額控制下的支付方式改革旨在促進(jìn)醫(yī)院控制不合理費(fèi)用過快增長，提高服務(wù)性價比，針對的是醫(yī)院，并不是患者。

2 總額控制的支付水平是現(xiàn)行正常運(yùn)行水平，只會保障就醫(yī)而不會影響正常就醫(yī)

說總額控制后會導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人是完全站不住腳的。許多地區(qū)總控水平的確定遵循以下原則：尊重歷史運(yùn)行事實(shí)，以三年來實(shí)際數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)行同級同病同費(fèi)用，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用合理增長，對管理規(guī)范先行先試的醫(yī)院給予鼓勵。對超總控指標(biāo)的合理部分，醫(yī)、保分擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還會適當(dāng)給予補(bǔ)償。總額控制的實(shí)施只對超總控指標(biāo)以上部分有抑制作用，只要醫(yī)院加強(qiáng)自身管理完全可以將醫(yī)療費(fèi)用控制在總額之內(nèi)，不超或少超。天津等地已經(jīng)證實(shí)，醫(yī)院完全可以在總控供給水平下給患者提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)。

有人把總控與減少對醫(yī)院資金的供給等同起來，好像實(shí)行總額控制是不分青紅皂白地砍一刀，削減給醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。這是毫無根據(jù)的。實(shí)際上，統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年征收的全部醫(yī)保基金，除按規(guī)定留下一定比例作為風(fēng)險儲備外，全部用于當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支付。這已成為預(yù)算管理、總額控制的普遍做法。可以說，正常的治療費(fèi)用支付，總控后不會少給醫(yī)院一分錢。隨著收入水平提高，資金規(guī)模擴(kuò)大，總控指標(biāo)還會相應(yīng)增加。

醫(yī)保實(shí)行的總控是理性的，體現(xiàn)在堅持保基本的方針，保障基本醫(yī)療需求；承認(rèn)現(xiàn)實(shí)的支付水平；堅持以收定支、收支平衡的基金管理原則；總控指標(biāo)經(jīng)醫(yī)院與醫(yī)保雙方談判協(xié)商確定，并簽約認(rèn)可。因此，不會也不應(yīng)該因總控而發(fā)生推諉病人的現(xiàn)象。如有發(fā)生，是個別醫(yī)院的個別行為，是醫(yī)保政策所不允許的違規(guī)現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)會受到懲處。

3 單病種支付定額是個平均數(shù)，有的患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于定額屬于正常現(xiàn)象，醫(yī)院沒有理由因此推諉不治

按病種支付是總控下基本的支付方式。病種結(jié)算定額是基于臨床路徑需要，依據(jù)統(tǒng)計規(guī)律、大數(shù)法則確定的，并經(jīng)醫(yī)、保雙方協(xié)商達(dá)成一致。有的患者發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用高于支付定額是正常現(xiàn)象，不應(yīng)成為醫(yī)院推諉治療的理由。這是因為，按病種結(jié)算的定額是平均數(shù)，包含了高于定額、等于定額和低于定額三種情形。患者病情不同，費(fèi)用有高有低是自然的，醫(yī)院應(yīng)該實(shí)事求是，據(jù)實(shí)治療。既不能因為病輕治療期短而故意延長住院日，又不能因為病重把高于定額的患者在不符合出院條件時提前趕出醫(yī)院。定額是結(jié)算管理中使用的一種工具，不是也不應(yīng)該是決定患者出入院的條件。決定患者出入院的條件應(yīng)該是病情，是臨床路徑規(guī)范，這是職業(yè)公德，也是基本常識。借口總額控制改革，將高于結(jié)算指標(biāo)的患者與平均結(jié)算指標(biāo)進(jìn)行比較，從而得出不劃算的結(jié)論，并將患者趕出醫(yī)院，確有個別醫(yī)院這樣做，但不能因此而責(zé)怪定額結(jié)算方式。須知，即使把定額抬得再高也照樣會有高于定額的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，除非取消定額，回到按項目結(jié)算管吃管添、實(shí)報實(shí)銷的老路上去。如果醫(yī)院拿個別高費(fèi)用患者說事，甚至因此而推諉病人，只能表明個別醫(yī)院的“逐利癥”病得不輕了，醫(yī)院墜入逐利的泥潭很深了，說明醫(yī)療衛(wèi)生體制改革多么必要和多么緊迫，竟然將救死扶傷的精神信條都拋之腦后了。

4 醫(yī)保制度和支付方式只會對就醫(yī)便捷性產(chǎn)生正激勵作用，與看病難無必然聯(lián)系

看病難表現(xiàn)為得不到及時治療。而治與不治，決定權(quán)在醫(yī)生手里。眾所周知，有醫(yī)保與沒有醫(yī)保比，有醫(yī)保的人更愿意去看病。因此，說醫(yī)保制度的建立會刺激人們看病的欲望不為過，而且通過直接結(jié)算和異地結(jié)算（個人只交自負(fù)費(fèi)用，余下的由醫(yī)保和醫(yī)院之間結(jié)算），方便患者就醫(yī)。隨著統(tǒng)籌層次提高、城鄉(xiāng)制度融合和管理服務(wù)一體化以及社保一卡通，便捷性還會進(jìn)一步改善。如果沒有管理體制作梗，農(nóng)民就醫(yī)的便捷程度會大大提高。即使選擇性的異地就醫(yī)，決定權(quán)也在醫(yī)方，不少地方連經(jīng)醫(yī)保批準(zhǔn)這一環(huán)節(jié)都省了，只要醫(yī)院同意就行。因為病情是第一考量，醫(yī)保不能也沒有以控費(fèi)為由否定某個患者異地就醫(yī)權(quán)利。所以，從本質(zhì)上說，醫(yī)保制度對就醫(yī)便捷性有積極促進(jìn)作用。

當(dāng)然，不同醫(yī)保制度對醫(yī)療服務(wù)行為的選擇和患者就醫(yī)熱情會產(chǎn)生不同影響。籌資水平較高，基金報銷比例就高，個人負(fù)擔(dān)就輕，群眾就醫(yī)熱情就高。反之，亦然。從這個角度看，同樣病情，職工醫(yī)保萬人平均住院與門診人次會高于其他制度，即同樣為一萬人服務(wù)，如果在同等醫(yī)療服務(wù)能力條件下，應(yīng)對職工醫(yī)保更容易產(chǎn)生看病難現(xiàn)象。這是從需方分析。但從醫(yī)療服務(wù)供方分析，醫(yī)療資源充足狀態(tài)決定就醫(yī)便捷與否，越充足越便捷。職工醫(yī)保需求旺，給醫(yī)院的醫(yī)療補(bǔ)償也多，城市醫(yī)療資源擴(kuò)張也快，從而增強(qiáng)就醫(yī)的便捷性。所以，從長期、總體而言，看病難與醫(yī)保制度沒有必然聯(lián)系，與醫(yī)保支付方式也無因果關(guān)系。須知，在按項目結(jié)算時早就存在看病難了，現(xiàn)在又拿總控改革說事，正是南轅而北轍。

5 造成看病難的真正原因是醫(yī)療衛(wèi)生資源不足和布局不合理

有良知的學(xué)者不會不清楚，導(dǎo)致看病難的真正原因是醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，資源配置不均衡，過度集中于少數(shù)特大城市，公立醫(yī)院發(fā)展宗旨發(fā)生了追逐經(jīng)濟(jì)利益的偏離，以及醫(yī)生積極性未得到充分發(fā)揮等等，這些都是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革大題中的內(nèi)容。當(dāng)然還有什么其他原因?qū)W者們盡可研討，但無論如何不應(yīng)與總額控制下的支付制度改革掛上因果關(guān)系。

醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不合理，導(dǎo)致病人長途跋涉翻山越嶺去少數(shù)大城市的名醫(yī)院求醫(yī)，這種精英醫(yī)院方案永遠(yuǎn)不能解看病難這道題。在全民醫(yī)保制度背景下，醫(yī)療衛(wèi)生資源更需要重新布局。就某些局部看，資源是充足了，如北京、上海。但在人口大范圍、大規(guī)模流動和城鎮(zhèn)化加速的背景下，局部平衡的供需關(guān)系必然會被打破，今天北京、上海的看病難不是滿足不了當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)需求，而是面對全局就醫(yī)需求不足而發(fā)生的必然現(xiàn)象。從全局角度看，既有結(jié)構(gòu)、布局問題，也有總量問題。這是衛(wèi)生行政部門管之無爭的主業(yè)，理應(yīng)管得更好。說解決看病難問題，醫(yī)保一點(diǎn)責(zé)任沒有，這也不公道。如實(shí)行社區(qū)守門人制度，進(jìn)行合理分流，但前提是如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生資源水平，特別是公眾對全科醫(yī)生的信任度，可這仍然是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的任務(wù)。鄭功成說得好，衛(wèi)生行政部門任務(wù)繁重，責(zé)任重大，不宜再分心管理醫(yī)療保險。不解的是，主業(yè)沒管好，反而伸手想去管理全部醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。這種“反串”在娛樂圈可以有，政府別跟著學(xué)。

[1]孔令敏.多位醫(yī)改專家建議——建立“大衛(wèi)生”框架下的醫(yī)保體系[N].健康報,2103-4-11(1).

[2中國社科院世界社保研究中心,中國社科院社會保障實(shí)驗室.深化大部制改革和理順醫(yī)保管理體制座談會[R].2013.

[3邱曉禹,張濤.淺談醫(yī)保付費(fèi)總額控制的管理要素[J].中國醫(yī)療保險,2013,56(5):44-46.

Will the Reform of Controlling the Total Payment Lead to Difficulty to See a Doctor

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Difficult to see a doctor means patients have difficulties in registration or hospitalization, resulting from inadequate medical resources and unbalanced layout. This is the only reason for people have diff i culties in seeing a doctor, which is not necessarily linked with the reform of controlling the total payment.

controlling the total payment, diff i cult to see a doctor, link

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)6-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.6.11

2013-5-14

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要從事社會保障領(lǐng)域的研究。