我國(guó)醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)與思考

趙明鋼

（原衛(wèi)生部醫(yī)政司 北京 100044）

1 改革取得的進(jìn)展和成效

自2009年4月我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，在黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)認(rèn)真貫徹落實(shí)中央的決策部署，按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，完善政策、健全制度、加大投入，統(tǒng)籌推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，取得了明顯進(jìn)展和初步成效，實(shí)現(xiàn)了階段性目標(biāo)。

一是覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度框架初步形成，籌資和保障水平明顯提高，保障范圍從大病延伸到門(mén)診小病，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度不斷加大。二是國(guó)家基本藥物制度初步建立，藥品安全保障得到明顯加強(qiáng)；以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革同步推進(jìn)，開(kāi)始形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新機(jī)制。三是覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本建成，2200多所縣級(jí)醫(yī)院和3.3萬(wàn)多個(gè)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到改造完善，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平不斷提高，10 類(lèi)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)面向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供，國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全面實(shí)施。四是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)積極推進(jìn)，圍繞政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，便民惠民措施全面推開(kāi)，多元辦醫(yī)穩(wěn)步推進(jìn)。五是各級(jí)政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生工作的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行力明顯提高，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和做法不斷豐富，支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的社會(huì)氛圍正在形成。

2 積極探索，推進(jìn)改革縱深發(fā)展

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)前面臨的重大問(wèn)題，三年改革實(shí)踐證明，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向正確、路徑清晰、措施有力，尤其是在基層取得明顯成效，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到改善，看病難、看病貴問(wèn)題有所緩解，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的作用越來(lái)越重要。但是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程。要清醒地看到，當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中還存在醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、整體效能有待進(jìn)一步提高等一些較為突出的矛盾和問(wèn)題，特別是隨著改革向縱深推進(jìn)，利益格局深刻調(diào)整，體制性、結(jié)構(gòu)性等深層次矛盾集中暴露，改革的難度明顯加大，需要我們積極探索，認(rèn)真研判形勢(shì)，努力推進(jìn)。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步重點(diǎn)推進(jìn)以下幾方面工作：

2.1 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，對(duì)從業(yè)人員的素質(zhì)要求很高。無(wú)論在農(nóng)村還是城市，罹患同樣疾病的患者的醫(yī)療服務(wù)需求和診療手段并不會(huì)由于地域和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異而不同。因此，無(wú)論在城市還是鄉(xiāng)村，我們既要實(shí)事求是，因地制宜，建立適應(yīng)基層需要的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，又要確保基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的服務(wù)能力和服務(wù)水平能夠滿(mǎn)足群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。在國(guó)家層面上，應(yīng)當(dāng)做好頂層設(shè)計(jì)，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員要有良好的制度安排，從工資福利、職稱(chēng)晉升、職業(yè)發(fā)展等方面建立積極的激勵(lì)機(jī)制，吸引合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層工作。也只有這樣，才能從源頭上解決城市醫(yī)院就診壓力問(wèn)題，維護(hù)社會(huì)和諧公平。

另外，要遵循醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，兼顧當(dāng)前需要與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，逐步完善衛(wèi)生人才培養(yǎng)制度和培養(yǎng)體系。按照衛(wèi)生人才總量基本適應(yīng)人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，衛(wèi)生人才素質(zhì)顯著提高，衛(wèi)生人才配置結(jié)構(gòu)優(yōu)化，城鄉(xiāng)區(qū)域分布趨于合理，農(nóng)村、城市社區(qū)的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)人才短缺的局面得到明顯改善的總體目標(biāo)，以農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)為重點(diǎn)，整體推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制、婦幼保健、醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥、衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生管理等各類(lèi)衛(wèi)生人才協(xié)調(diào)發(fā)展。建立健全醫(yī)學(xué)終身教育制度，充分利用各種衛(wèi)生和教育資源、遠(yuǎn)程教育的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展形式多樣的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育活動(dòng)。加強(qiáng)對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的管理，將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生技術(shù)人員考核、聘用、晉升、執(zhí)業(yè)再注冊(cè)等人才管理制度相結(jié)合，不斷提高衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍素質(zhì)。

2.2 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系。促進(jìn)政府對(duì)醫(yī)院實(shí)施宏觀管理和分類(lèi)指導(dǎo)，構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系。一是構(gòu)建分工協(xié)作、上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)鏈。健全醫(yī)療服務(wù)體系在我國(guó)已經(jīng)提了多年，要花大力氣落到實(shí)處，政府要科學(xué)規(guī)劃各級(jí)醫(yī)院的功能定位，厘清層次，推行急慢分治，合理分流；充分利用行政和經(jīng)濟(jì)手段，讓不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立縱向聯(lián)系，形成以經(jīng)濟(jì)利益為基礎(chǔ)、以技術(shù)為紐帶、以合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源為方向的上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、合理分流病人的格局。我們必須要明確，哪些疾病需要在門(mén)診解決，哪些疾病需要在急診解決，哪些疾病需要日間病房解決，哪些疾病需要住院解決；要明確，哪些疾病需要在三級(jí)醫(yī)院解決，哪些疾病需要在二級(jí)醫(yī)院解決，哪些疾病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以解決；還要明確，各種常見(jiàn)疾病的出、入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診節(jié)點(diǎn)，努力爭(zhēng)取外科手術(shù)患者帶線(xiàn)出院或轉(zhuǎn)院成為常態(tài)，并適度壓縮三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)科規(guī)模；加快康復(fù)、心理等專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，拓展服務(wù)范圍，提高各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用率。目前，我國(guó)部分三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)與區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作，建立了雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)于其合作模式的指導(dǎo)，以及收治病種的考核和檢查，保障工作順利運(yùn)行。對(duì)于尚未建立雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)，要求其必須盡快開(kāi)展此項(xiàng)工作，并加強(qiáng)監(jiān)督、檢查和處理力度。二是鼓勵(lì)大型公立醫(yī)院舉辦（支援）城市社區(qū)醫(yī)院，一方面提高基層醫(yī)療資源使用率，另一方面有效抑制大型公立醫(yī)院無(wú)序的規(guī)模擴(kuò)張趨勢(shì)。三是要探索建立縣、鄉(xiāng)村一體化進(jìn)程，擴(kuò)充縣級(jí)公立醫(yī)院人員編制，實(shí)施縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員駐鄉(xiāng)工作，向村輻射；對(duì)于基層目前在崗醫(yī)療服務(wù)能力低的醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)、村等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。四是對(duì)于新進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)對(duì)口，其臨床技能滿(mǎn)足確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的需要。

2.3 盡快明確基本醫(yī)療。基本醫(yī)療應(yīng)是對(duì)所有疾病的最基本或不可替代的治療方式和手段，要將適宜技術(shù)作為基本醫(yī)療的核心予以考慮。單純按照醫(yī)療費(fèi)用或病種劃分基本醫(yī)療是不全面的。醫(yī)改的目標(biāo)之一是政府要負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療的大部分費(fèi)用，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明，在基本醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人支付其中的10%-20%比較適宜。個(gè)人支付比例過(guò)低，容易激發(fā)不必要的醫(yī)療需求，造成資源浪費(fèi)；比例過(guò)高，個(gè)人支付負(fù)擔(dān)較重，達(dá)不到保障公眾基本醫(yī)療的目標(biāo)。對(duì)于個(gè)人支付10%-20%仍有困難的群眾，國(guó)家要從制度層面加強(qiáng)設(shè)計(jì)，通過(guò)醫(yī)療救助等保障形式予以解決。

2.4 推廣適宜的治療方式和手段，規(guī)范高值耗材管理。治療手段多樣性造成了費(fèi)用的多樣性，如心血管疾病、白血病的治療，采取不同的治療方式費(fèi)用差距巨大，推廣適宜的治療方式和手段勢(shì)在必行。一是要綜合平衡質(zhì)量、安全、療效、倫理、性?xún)r(jià)比、舒適度等來(lái)選擇最適宜的治療方式，最先考慮價(jià)格低廉的手段，對(duì)于可以預(yù)見(jiàn)，無(wú)論采取任何方式和手段對(duì)預(yù)后都是無(wú)法改變的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取符合人文、倫理的姑息治療方法。二是要充分發(fā)揮各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生科技資源優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)適宜衛(wèi)生技術(shù)的研究開(kāi)發(fā)，提升解決常見(jiàn)病、多發(fā)病防治實(shí)用技術(shù)集成創(chuàng)新能力；探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效機(jī)制，充分發(fā)揮政府引導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制作用，逐步建立健全適合我國(guó)國(guó)情的適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣體系和模式；通過(guò)多種形式的適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣活動(dòng)，促進(jìn)安全、有效、方便、價(jià)廉的衛(wèi)生技術(shù)在基層規(guī)范、合理應(yīng)用，增強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)適宜衛(wèi)生技術(shù)引進(jìn)、消化、吸收和應(yīng)用的能力，大幅提高基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和綜合服務(wù)能力，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性，為城鄉(xiāng)衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)發(fā)展提供技術(shù)支撐。三是推進(jìn)臨床路徑管理試點(diǎn)，完善常見(jiàn)病種、重大疾病臨床路徑，完善技術(shù)規(guī)范和診療指南。在三級(jí)醫(yī)院、縣醫(yī)院和有條件的二級(jí)醫(yī)院推進(jìn)臨床路徑管理，提高醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，逐步控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。四是規(guī)范高值耗材管理，建立健全高值耗材管理制度，研究推進(jìn)高值耗材再制造工作，規(guī)范購(gòu)入渠道和臨床應(yīng)用管理，杜絕高值耗材的濫用行為，有效減低醫(yī)療費(fèi)用。

2.5 加強(qiáng)患者的教育和引導(dǎo)。采取媒體報(bào)道、公共場(chǎng)所宣傳、社區(qū)（街道、鄉(xiāng)）教育培訓(xùn)等形式，加強(qiáng)患者特別是廣大農(nóng)村患者乃至所有公眾的教育力度，引導(dǎo)群眾合理用藥、合理檢查，提高群眾對(duì)疾病的基礎(chǔ)認(rèn)知能力，培養(yǎng)良好的用藥習(xí)慣，避免出現(xiàn)患者要求用新藥用貴藥，要求過(guò)度檢查的現(xiàn)象，營(yíng)造良好的科學(xué)用藥、適度檢查的氛圍。

[1] 中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（中發(fā)[2009]6號(hào)）[Z].2009.

[2] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)）[Z].2012.

[3] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知（國(guó)發(fā)[2012]57號(hào)）[Z].2012.