管理統一與待遇公平的實踐路徑
——以黑龍江省湯原縣為例

徐長友

（湯原縣醫療保險局 湯原 154700）

黑龍江省湯原縣職工醫保、新農合、城鎮居民醫保先后于1995年、2006年、2008年啟動。起點的差異并沒有影響管理體制的統一。2006年實施新農合制度時，縣委縣政府從城鄉醫保體系的完整性、農民與市民待遇的公平性和資源利用的效率性等因素出發，果斷決定將新農合納入當時的勞動保障部門（現為人力資源社會保障部門）所屬的醫保局經辦管理，實現了城鄉醫保管理的一體化和經辦機構、服務流程、政策體系、網絡平臺“四個統一”的運行機制。從7年來的實踐看，管理體制和經辦服務的統一，提升了農民的保障水平，為實現城鄉居民公平享有基本醫保創造了良好的體制環境。

1 注重城鄉醫保政策銜接統一

1.1 保障待遇著力縮小城鄉差異

新農合與城鎮居民醫?；I資水平的接近，為縮小待遇差距創造了前提條件。2008年，城鎮居民醫?？h內住院報銷比例為60%，起付線為300元，縣外住院報銷比例為50%，起付線為400元，年內封頂線為2萬元；而新農合縣內住院報銷比例平均為35%，縣內二級醫院起付線為100元，縣外住院報銷比例僅為30%，起付線為300元，年內住院封頂線為1.3萬元。2010年，城鎮居民醫保縣外住院費用報銷比例仍為50%，封頂線提高至5萬元，將新農合縣外住院報銷比例提高到40%，封頂線也提高到5萬元。2013年，城鎮居民醫?？h內住院報銷比例上調至73%，社區醫療機構報銷比例確定為90%，年內住院封頂線提高至8萬元。與此同時加大了對新農合補償政策調整力度，將參合農民在鄉鎮醫院住院報銷比例提高至90%，縣級醫院報銷比例提至70%，年內住院封頂線提高至8萬元。經過調整，新農合保障水平與城鎮居民醫保待遇水平基本平衡，城鄉醫保待遇水平實現同步調整、同步提高。

1.2 基金使用著力保障重特大疾病

包括新農合在內的基本醫療保險，其主要功能是減輕和化解城鄉群眾的重特大疾病風險，防止因病致貧、返貧。這應該成為城鄉醫保一體化的著力點。2008年，城鎮居民醫保全年住院費用報銷1382人次，人均享受補償918.99元；新農合全年住院費用報銷16927人次，人均享受補償376.81元。新農合與城鎮居民醫保補償差距較大。為縮小差距，我縣在測算的基礎上努力提高新農合的住院補償水平。到2012年，城鎮居民醫保全年住院費用報銷2983人次，人均享受補償3154.54元，新農合全年住院報銷11030人次，人均享受補償2901.18元。差距由2008年的542元縮小為253元。城鎮居民醫?；鹗褂寐蕿?4.28%，新農合基金使用率為95.35%。其中2157名城鄉參保（合）患者還享受到了我縣建立的重特大疾病統籌待遇，人均享受這項補償51353元。

1.3 住院起付線著力于政策趨同

城鎮居民醫保全面執行市級統籌標準，實行起付線人性化設置，三級、二級、一級醫院住院起付線分別為500元、400元、300元，社區醫療機構住院起付線為200元，年內住院每增加1次起付線降低100元；隨之，新農合也進行相應調整，與城鎮醫保同步實施，一級醫院住院起付線仍然執行零起付，二級、三級醫院住院起付線分別為300元、500元，年內住院每增加1次起付線降低100元。

2 注重提升城鄉醫保服務均等化水平

我們不僅讓群眾在醫療條件和保障水平上享受到政策的實惠，更注重完善管理和服務平臺，優化辦事程序，縮短業務辦理時限，使群眾在服務上切實感受到城鄉一體化的優越性。

2.1 一個網絡管理，服務更加規范

為了給農民提供快捷、高效的服務，在資金十分緊張的情況下，2010年建立了全縣新農合網絡管理系統，并延伸到所有縣級醫院、鄉鎮衛生院和村級衛生所，業務辦理全部實現微機網絡化。工作人員通過軟件就可以監控各定點醫院及患者就醫情況，有問題隨時予以糾正，解決了農民報銷補償慢、工作效率低、稽核難度大等問題，受到醫院、鄉村醫生和群眾的歡迎。因患肺癌住院的三名參合農民，住院前有“三擔心”：一是擔心治病花錢多，導致家庭生活困難；二是擔心由于不懂醫保政策，花了不能報銷的錢；三是擔心醫療費報銷一拖幾個月，看病沒有周轉的錢。2012年下半年，這三名農民出院結算時，每人的醫療費7萬余元?；踞t保和重特大疾病統籌每人報銷5萬多元，個人實際負擔還不到2萬元。更令他們沒想到的是，經過醫保部門的審核，沒有超出政策范圍的醫療費用，新建的網絡系統對醫療服務行為發揮了實時監控作用，而且手工報銷時一拖兩三個月的現象不見了。三名農民原來的“三擔心”變成了醫療費負擔減輕、錢花得值、報銷快的“三舒心”。

2.2 一站式辦公，服務更加方便

我縣行政服務中心于2010年建成投入運行，醫保局是首批入駐單位，并在辦事大廳一樓設立了城鎮職工、城鎮居民醫保和新農合服務窗口，實現咨詢、報銷補償、參保續保登記、繳費、領取收據等一站式辦理、一條龍服務，極大地方便了群眾。服務窗口已為13.5萬農民統一辦理了參合手續，為5.1萬人辦理了城鎮居民醫保參保續保手續，為1.8萬人辦理了城鎮職工醫保參保續保手續，接收城鎮職工、城鄉居民各種報銷材料4.3萬份。

2.3 一卡通存取，服務更加快捷

新農合實施初期，農民要在村里填表繳費，領取報銷補償款要到鄉鎮衛生院辦理有關手續，既費時又費錢。2012年底，醫保局與縣農業銀行合作，在全縣重點行政村設立三農服務站，統一為農民辦理惠農卡，通過一張惠農卡，農民可在三農服務站辦理參合繳費和領取報銷補償資金。同時開展城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合補償款到賬手機短信提醒業務，讓城鄉參?；颊呙髅靼装拙歪t，清清楚楚領取報銷款。

[1]胡曉義.提升全民醫保質量[J].中國醫療保險,2012,44(5):6-9.

[2]湯原縣醫療保險統計資料[Z].2008-2012.