有效整合城鄉醫保的實踐探索
——以樂山市為例

趙 青

（四川省樂山市醫保局 樂山 614000）

“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一。”這是《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）提出的要求。那么，怎樣實現“有效整合”呢？四川省樂山市采取的“黨政統一領導、利用優質資源、分步組織實施、著力夯實基礎”的改革思路和步驟，為“有效整合”探索了實踐經驗。

1 統一部署，充分利用優質經辦資源

市委市政府作出部署，將新農合經辦管理職能并入經辦資源明顯處于優勢地位的社會保險經辦機構。具體做法是：

1.1 明確新農合經辦管理職能整體移交社保部門

2008年4月23日，市委市政府發文明確提出“新農合經辦管理職能整體移交市社會保險經辦管理部門”。要求各級人社、衛生等相關部門明確各自職責，加強協調配合，圓滿完成移交。人社、衛生等部門講政治，顧大局，落實市委市政府的部署不走樣，于當年10月圓滿完成移交工作。在全市11個縣級新農合經辦機構移交過程中，醫保政策落實順暢，新農合基金安全運行，參合農民的醫療待遇得到正常保障，打了一場城鄉醫保經辦資源“有效整合”的漂亮仗。

1.2 在經辦組織體系運行穩定的基礎上推進制度整合

制度整合是城鄉醫保整合的實質內容，是縮小城鄉差距、實現城鄉公平的要義所在。但何時推進制度整合需要選準時機。因為新農合經辦管理職能移交社保部門后，帶來了經辦服務對象、服務量的大幅增加和經辦范圍的擴大等新問題，需要有這樣一個磨合期——經辦機構的穩定運行是制度整合的組織載體。

2010年12月，市政府作出推進城鄉居民基本醫保制度一體化的部署，于2011年1月正式實施新型的城鄉居民基本醫保制度。該制度兼顧城鄉居民的經濟條件和醫療需求，設置兩檔籌資標準。2013年城鄉居民醫保籌資標準，第一檔每人每年340元（其中個人繳費60元），第二檔490元（其中個人繳費210元），政府對兩檔的補貼均為280元。同時，將原城鎮居民基本醫保基金與原新農合基金合并統一核算，統籌規劃使用，城鄉居民醫保基金的調劑共濟能力空前增強。

2 夯實基礎，增強新型制度的發展后勁

遵循醫療保險“三分政策、七分管理”的科學發展之道，為鞏固和完善整合后形成的新型城鄉居民基本醫保制度，樂山市將著力點放在夯實基礎建設上，具體表現為完善四大體系。

2.1 完善經辦組織體系。建立以縣、鄉（鎮）為重點，延伸到村的經辦服務體系，以方便農民參保繳費和辦理各種業務。縣級職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三個經辦機構整合后，其機構設置、人員編制、經費保障等，均由縣級政府根據工作需要確定。目前全市縣級（市、區）經辦機構工作人員均按服務量等實際需要進行配置，最少的8名，最多的32名，全市共有經辦人員191名，與整合前的三個經辦機構人數相比沒有增加，但整合后發揮了1+1 大于2 的合力優勢，體現了滿足工作需要與精干高效的統一。鄉（鎮）醫保經辦工作沒有增設機構和人員，利用人社部門已經建立多年的社會保障工作所（站），增加醫保管理和經辦職能，所需經費納入縣級財政預算，既實現了辦事機構、職能、經費“三落實”，又減少了機構設置和人員配備，降低了管理成本。

2.2 完善信息網絡系統。新農合管理服務職能移交社保部門后，于2009年1月完成了軟件開發和信息專網改造，發揮人社部門信息化優勢，將原新農合軟件正式并入社保“五險合一”的信息系統上線運行。建立了統一的以身份證號為識別標識的數據庫，實現了數據集中，全市經辦機構、定點醫療機構統一聯網管理和結算，提高了信息化管理水平。

2.3 完善和規范政策體系。針對移交初期11個縣（市、區）新農合政策和運行管理不統一的問題，人社、衛生部門緊密配合，齊抓共管，在2008年底以市政府名義出臺新農合特殊疾病門診管理、住院管理、異地就醫及轉診管理等辦法，使全市新農合政策得到統一，經辦管理流程得以規范，簡化了結算手續。接著，又對以下三項具體政策作了規范和統一：一是廢除新農合藥品目錄，統一使用基本醫療保險藥品、診療項目和服務設施三個目錄，將新農合用藥品種從700多個擴大到2600多個；二是提高住院費用報銷比例和床位費報銷額，下調乙類診療項目和藥品的個人先付比例，擴大受益面，提升基金使用效率；三是實施門診統籌，將新農合個人賬戶年劃撥16元改為門診統籌后個人最高可報銷60元，減輕農民的醫療負擔。

2.4 完善基金管理體系。為解決統籌層次過低的問題，增強基金抵御風險的能力，實施調劑金方式的市級統籌辦法，具體做法是：市級按每年基金征收總額的5%提取風險調劑金，并在全市范圍內實現城鄉居民醫保政策、待遇標準、經辦管理、信息管理、基金管理“五統一”。

3 城鄉一體，“有效整合”逐步顯現

3.1 城鄉居民醫療待遇實現統一并適當提高。一是住院保障水平提升。住院起付線下降至100元，住院費用報銷比例一檔在60%以上，二檔在70%以上，兩檔住院費用報銷的封頂線分別達到12萬元和15萬元。實現城鄉居民醫保一體化后的2011—2012年，全市享受住院封頂線待遇的城鄉居民達133人次，統籌基金共支付1143萬元，人均支付8.6萬元，有效化解了參保患者因病致貧、返貧的風險。二是建立了統一的城鄉居民特殊疾病門診管理辦法。將惡性腫瘤手術及放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、腎移植術后治療、精神病治療等28個重病、慢病納入特殊疾病門診管理。2011—2012年，全市享受特殊疾病門診政策的城鄉居民達25758人次，有效保障了參保群眾看得起病。三是學生和兒童治療先天性心臟病、白血病的最高支付限額達30萬元。2011—2012年，全市有625名學生和兒童享受此項政策，有效減輕了他們家庭的經濟負擔。四是全面實行門診統籌，支付比例和最高支付限額分別由30%和60元提高到60%和160元。至此，樂山市新農合和城鎮居民醫保實現了政策統一、經辦操作一致、待遇標準銜接，徹底打破了農民和城鎮居民的身份界限，向城鄉公平邁出關鍵性一步。

3.2 四級經辦服務體系增強了參保機制的穩定性。在整合過程中，市、縣、鄉鎮、村等四級醫保經辦服務體系進一步完善，城鄉居民特別是農民深感參保繳費和辦理各項業務的方便，再加上整合后的制度凝聚力空前增強，城鄉居民參保的積極性大幅提升，參保機制進一步鞏固。截至2013年2月，全市城鄉居民基本醫療保險參保273萬人，參保率達97%。其中，農村居民有5萬人參加了二檔，城鎮居民有29萬人參加了一檔。在參保繳費檔次的選擇中，城鄉居民普遍增強了權利與義務相對應的社會保險意識。

3.3 重復參保、政府重復補助和經辦資源重復建設得到根治。統一的經辦管理，特別是以身份證號為標識的信息系統，有效防止了城鄉居民特別是農民重復參保帶來的管理混亂和政府重復補助導致的浪費。2010年查出重復參保近3萬人，按當年人均補助200元計算，減少政府補助600萬元。整合后的經辦機構，不僅沒有增加人員，而且與原來城鄉分設的經辦機構相比還減少了14人。同時，新農合并入“五險合一”的社會保險信息系統，根治了分別建設導致的浪費，極大地節省了政府投入，降低了社會管理成本。

3.4 提高了基金使用效率。過去衛生部門既管醫院又管新農合，社會上多有微詞，稱其“既當會計又當出納”，管辦混為一體，實際上也難免會對醫療機構的新農合醫療費用監管不力。整合后，建立了由社保經辦機構作為“第三方”的付費機制，實現了體制上的管辦分離，老百姓更加放心。人社、衛生部門在紀檢、監察、審計、財政等部門的密切配合下，強化對醫療服務的監管，重點抓鄉鎮衛生院制度建設、服務管理，完善服務協議，加大對違規行為的查處，提高了基金使用效率。2011—2012年，累計查出違規情況700多例，避免基金損失300多萬元。更重要的是，通過醫保稽查和聯合執法，進一步規范了醫療服務和就醫行為。

4 體會與思考

4.1 新農合整合到人社部門起點高，成本低，最有效。從樂山市的實踐經驗來看，新農合經辦管理職能移交人社部門及其經辦機構，充分利用了人社部門業已成熟的醫保運行管理機制和現有的社會保險信息資源，以及早已建成的組織網絡體系，走出了一條制度整合起點高、投入少、成本低的路子，堪稱名副其實的“有效整合”。樂山的整合之路與已經實現城鄉醫保并軌的6個省份和絕大多數地級城市不謀而合，說明新農合歸并人社部門管理是大勢所趨，順理成章。

4.2 整合城鄉居民醫保要兼顧與職工醫保的有機銜接。近年來，城鄉居民基本醫保的醫療待遇水平大幅度提高，部分參加職工基本醫保的靈活就業人員轉向參加城鄉居民醫保。筆者認為，盡管政策允許，但不免帶有逆向選擇之疑，不值得提倡，還是應該從政策、輿論等方面引導靈活就業人員參加職工醫保才是上策。因為靈活就業人員參加居民醫保，既加重了政府補助的負擔，也不利于提高這個群體的醫療保障待遇水平。同時，筆者建議建立職工醫保與城鄉居民醫保的繳費年限互認轉換通道，促進兩項保險間的制度公平。

[1] 中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[Z].2009.

[2] 樂山市委市人民政府.關于整合“新農合”經辦機構有關事項的通知（樂委辦發[2008]5號）[Z].2008.

[3] 樂山市人民政府.樂山市新型農村合作醫療試行辦法（樂府辦發[2008]57號）[Z].2008.

[4] 樂山市勞動和社會保障局.關于調整新農合報銷標準的通知（樂勞社發[2009]36號）[Z].2009.

[5] 樂山市勞動和社會保障局.城鎮居民醫療保險門診統籌試點實施意見（樂勞社發[2009]83號）[Z].2009.

[6] 樂山市勞動和社會保障局.新農合門診統籌試點實施意見（樂勞社發[2009]84號）[Z].2009.

[7] 樂山市人力資源社會保障局.關于樂山市城鄉居民基本醫療保險實施市級統籌調劑金制度的試行意見（樂人社發[2010]10號）[Z].2010.

[8] 樂山市人力資源社會保障局.樂山市城鄉居民基本醫療保險實施細則（樂人社發[2010]11號）[Z].2010.

[9] 樂山市人民政府.樂山市城鄉居民基本醫療保險試行辦法（樂府辦發[2010]71號）[Z].2010.