天津醫保城鄉統籌建設進程和思考

于瑞均

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

天津醫保城鄉統籌建設進程和思考

于瑞均

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

經過三年實踐探索，天津城鄉一體化居民醫保制度體系日臻成熟，實現了政策統一制定、經辦統一管理、系統統一運行、基金統一核算的高度集中統一，但一體化的發展之路仍要摸索前行。

居民醫保；城鄉統籌；發展進程；思考

按照國家城鄉統籌發展的戰略總體要求，天津本著務實創新精神，在醫療保障事業上大膽探索,整合城鎮居民醫保和新農合制度管理職能，率先建立省級城鄉統籌的居民基本醫療保險制度，使城鄉二元分治格局悄然崩解，城鄉居民在一個制度框架內共享公共產品和均等化的服務。

1 三個節點，三個腳步

2008年6月20日，全市新農合工作職能整體劃轉人社部門管理，實現了城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項醫保管理職能的歸口統一管理。真可謂九九歸原，殊途同歸。

2009年4月17日，《天津市城鄉居民基本醫療保險規定》發布，整合城鎮居民醫保和新農合制度，建立省級統籌、城鄉一體的居民基本醫療保險制度，天津進入了全民醫保的新時代。

2010年1月1日，覆蓋全市18個區縣，243個街道鄉鎮，匯集城鎮和農村520萬人的統籌城鄉居民基本醫療保險制度正式實施。

三年多來的實踐證明，整合后的城鄉居民醫保制度明顯優于原來的新農合和城鎮居民醫保制度。籌資和待遇水平穩步提升。設計學生兒童檔、成年高檔、成年中檔和成年低檔四個籌資和待遇檔次，籌資標準由2009年的分別100元、560元、350元、220元，增加到2013年的人均分別470元、1020元、720元和490元，其中政府的補助標準由人均130元，提高到420元。待遇水平方面，以成年三個檔次為例，政策范圍內住院費用報銷比例由2009年新農合時的平均30%，提高到2012年的65%，其中，在社區醫院的報銷水平最高達到75%。2012年共有41萬人次成年居民享受住院待遇，統籌基金共支付13.2億元；有435.68萬人次享受門診待遇，其中13種門診特殊病待遇人數達到200萬人次，統籌基金共支付2億元。更重要的是城鄉居民按照權利與義務相對等的原則共同享受一體化帶來的實惠，公平感由然而生。

2 宏觀把握，精心設計

興起于2004年的新農合制度在保障廣大農村居民身體健康等方面做出了貢獻，但就實際情況而言，也存在著一些問題。區縣各自統籌，繳費標準、補償比例、報銷范圍及程序各不相同，壁壘森嚴。未實現信息化管理，居民醫療費難以達到“即結即報”，手工操作，費時耗力。隊伍建設薄弱，絕大部分區縣鄉鎮新農合管理機構屬于臨時組織，工作人員從基層衛生院抽調。而人社部門長期管理并適應于城鎮職工醫保，盡管已經開始試水城鎮居民醫保，但是經歷時間較短，尚處于摸索經驗階段，更別說管理廣闊天地里的農村居民醫保了。因此，在醫保城鄉統籌設計上要冷靜思考，宏觀把握，精心設計。核心是把握好“五要”。

一要做到體制改革先行。實現醫保城鄉統籌的一個基本前提是管理職能要歸口統一，否則整合城鄉居民醫保制度將無從談起。二要做好制度的頂層設計。城鎮居民醫保制度與新農合制度的籌資模式比較接近，特別是近年來政府對城鄉居民實現了統一的參保補助標準，但在管理模式、待遇水平和管理方式等方面存在較大的差別，必須統籌考慮兩項制度的差異和不同經濟狀況群體的承受能力。三要有完善的信息化支撐。統籌城鄉后，參保人群數迅速增加，而經辦力量很難做到短時間內同步加強，因此，完善的信息化支撐是確保城鄉統籌順利實施的必要保障。四要職責明確，配合協調。統籌城鄉醫保制度以后，參保人群有城鎮居民、農村居民、大中專院校學生、學齡前兒童以及低保、特困、重殘人員等等。在組織實施過程中，要充分發揮街道鄉鎮勞動保障服務平臺、原新農合管理隊伍以及教育、民政、殘疾人聯合會等各方作用，確保平穩實施。五要發揮好區縣和基層社會保障部門在推進城鄉統籌、提高統籌層次過程中的積極作用，不能因為提高了統籌層次而撒手不管，甚至與參保患者、醫療服務單位“合作”向統籌基金謀取利益。有了這樣的思考，我們在規劃設計基本制度時，就有了可供遵循的指導思想和基本原則。我們的制度設計體現了下列特點：

一是一個制度、全市統籌。凡是具有天津戶籍的全部農村居民、城鎮非從業居民，以及在天津就讀的農民工子女、外地戶籍和外國學生兒童，全部納入保障范圍。二是多檔選擇、待遇掛鉤。根據城鄉居民收入水平的不同，制定了多個參保檔次，由城鄉居民自主選擇繳費。三是社區導向，門診統籌。參保人員在社區醫療機構發生的門急診醫療費用按照規定標準報銷。通過政策傾斜引導參保人員到社區醫療機構就醫，充分利用基層醫療衛生資源。四是綜合協調、統一經辦。各項政策和管理標準統一由人力資源社會保障部門會同有關部門制定，經辦服務按照人員類別和經辦服務流程，分別由社區勞動保障服務中心、學生醫保服務中心和社保經辦機構負責。五是捆綁推進、“一站”服務。2009年，市政府轉發了人力資源社會保障、民政、財政、衛生等部門聯合擬定的《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的實施意見》和《天津市優撫對象醫療保障實施辦法》，建立了全市統籌的醫療救助制度和優撫對象補助制度。兩項補助制度由民政牽頭，經辦統一管理。基金納入統籌賬戶，與醫療保險一體經辦，實現待遇的“一站式”報銷。

經過三年積淀，天津城鄉一體化居民醫保制度體系日臻成熟。目前，從管理上, 在全市范圍內達到了高度集中管理的要求,實現了“四個統一”,即政策統一制定、經辦統一管理、系統統一運行、基金統一核算。居民醫保制度實現了真正意義上的城鄉統籌,體現了全市統籌和制度統籌的核心內涵。

3 經辦服務實現“12345”

一個基金賬戶核算、兩個出口審核支付、三級網絡貫穿運行、四個入口分類征繳、五支隊伍聯動經辦。一個基金賬戶核算是指全市建立一個集中賬戶進行基金歸集和支付核算。兩個出口審核支付是指在絕大部分參保人員就醫聯網刷卡結算的前提下，由于特殊原因發生的個人墊付醫藥費分別由市社保中心和區縣居民醫保服務中心審核后，通過聯網銀行依托社保卡分別發放。三級網絡貫穿運行是指城鄉統籌信息系統按照市、區縣和鄉鎮街三級設計，鋪設網絡、開通網點、聯網經辦。四個入口分類征繳指的是區縣社保經辦機構負責院校及托幼機構、鄉鎮街道勞服中心負責家庭和行政村、學生醫保服務中心負責當年畢業和離校尚未就業的學生、市社保中心負責低保、特困、重殘等特殊人群的參保核定繳費工作。五支隊伍聯動經辦是指社保經辦機構、居民醫保服務中心、勞服中心、學生醫保服務中心和商業保險公司各負其責、各司其職、相互融合、聯動經辦。

通過多方合作，我們與低保、特困、重殘、優撫、離休干部遺孀等特殊群體人員的主管部門建立了有效的協調互動機制。從政策制定到經辦服務，從參保繳費到待遇支付均采取“一站式”服務。一是共同制定救助和優撫政策。民政、人力資源社會保障、財政、衛生等部門成立醫療救助、優撫補助領導小組，定期研究居民醫保特殊群體補助、救助問題，與居民醫保政策調整形成聯動，形成基本醫保、醫療救助和優撫、商業保險協同聯動的工作機制和發展格局。二是化零為整，打包參保。由于制度設計要求困難群體參保由政府全額補助，因此這些人員具備了統一集中參保的條件。工作中，由各類特殊群體的主管部門對所管理的特殊服務對象統一打成數據包，與市社保中心比對一致后，直接辦理參保手續，既保證了特殊群體參保的全覆蓋，又保證了參保的準確性、及時性。同時，實行動態管理，只要確認了特殊群體身份可隨時參保。三是一個平臺、“一站式”支付。特殊群體待遇支付與居民醫保共用一個支付平臺，不論是聯網就醫，還是墊付報銷采取“一站式”服務，節省特殊群體往返申報時間，極大減輕個人墊付醫療費的負擔，使報銷效率大幅提高。

城鄉統籌居民醫保制度的建立實施，使得社會保障網更加密實,人們在經濟社會發展中更加提升自我尊嚴，對天津發展的現實和前景更加自豪。

4 前行的思考

城鄉統籌后的居民醫保制度綜合效果明顯優于原來的新農合制度和城鎮居民醫療保險制度。啟動實施三年來，建立了政策、經辦、監督“三位一體”的管理體制和工作格局，信息化支撐貫穿始終。截至2013年2月底，參保人數達到518萬人，城鄉居民參保率始終穩定在95%以上。黨的十八大明確了“增強公平性、適應流動性、保證可持續性”的要求，今后的路還很長，創新發展永無止境。按照職業與非職業建立的醫保制度是否符合全民醫保的內涵，職工和居民醫保統籌發展的契機、切入點和方法何在，被動付費與主動防控的機制如何建立，現代化的醫保管理技術體系如何盡快形成，醫保服務手段和措施如何更加方便于民、為民所褒，醫保如何更好發揮調節醫療供給和需求的作用，凡此多多，不得不讓我們在小憩追昔之余做撫今憂遠之思。

[1]中國醫療保險研究會.中國醫療保險理論研究與實踐創新2010年卷[M].北京:化學工業出版社,2011.

[2]人力資源和社會保障部.社會保障“十二五”規劃綱要學習讀本[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012.

[3]天津市人民政府.天津市基本醫療保險規定（天津市人民政府令第49號）[Z].2012.

完善基本醫保管理體制。加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。按照管辦分開原則，完善基本醫保管理和經辦運行機制，明確界定職責，進一步落實醫保經辦機構的法人自主權，提高經辦能力和效率。在確保基金安全和有效監管的前提下，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

——摘自《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號）

The Progress and Consideration on Tianjin Medical Insurance Coordinating Urban-rural Regions

RuiJun Yu (Tianjin Human Resource and Social Security Bureau, Tianjin, 300040)

Being experienced for about 3 years, urban- rural integration systems of Tianjin residents medical insurance has become perfect day by day. It brings about centralization and unifi cation on policy drafting, handling, information systems working and fund accounting. however, the method of unify still needs to be found out.

residents medical insurance, coordinate urban-rural regions, progress of development, consideration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)6-13-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.6.3

2013-5-16

于瑞均，天津市人力資源和社會保障局副局長，管理學博士，主要研究方向：技術經濟及管理。