英國的醫療支付體系及其借鑒意義

廖芃芃吳 靜熊光練

（1華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 武漢 430030；2華中科技大學同濟醫學院醫療保險研究中心武漢 430030）

英國的醫療支付體系及其借鑒意義

廖芃芃1吳 靜2熊光練2

（1華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 武漢 430030；2華中科技大學同濟醫學院醫療保險研究中心武漢 430030）

在世界醫療費用持續增長的情況下，英國醫療費用維持在一個較為平穩的水平，這與其支付體系構建有關。英國構建了獨立的PCT，對醫療管理、對全科醫生采取按人頭支付的付費方式，選擇了合適的支付范圍，形成了清晰的支付流程，運用了科學的費用計算方法，完善了第三方監管系統。這些對我國醫療支付體系的構建和監管體系的完善有著借鑒意義。

醫療費用；支付體系；改革

英國作為一個由國家承擔基本醫療費用的福利制國家，控制醫療費用的不合理上漲對于基本醫療服務的可持續更加重要。但在醫療費用增長較快的大環境下，其衛生支出占GDP的百分比、人均衛生費用和個人支付費用等，都低于歐洲諸國和美國。這與不斷改革建立起來的較為合理高效的醫療支付體系直接相關。

1 英國支付體系概述

1.1 支付方式

1.1.1 對機構的支付方式

英國的醫療服務分為兩級提供：初級醫療由全科醫生個體或者初級醫療信托（Primary Care Trust,PCT）提供；次級醫療服務由公立醫院的專科醫生或私立醫院的私人醫生提供。

初級醫療服務實行總額預付制，即區域衛生局向PCT支付一筆固定費用，盈利部分歸PCT所有，虧損由其自負，并以片區醫療服務質量作為具體考量標準。這種方式的優點可以提高醫療機構的成本意識，自覺控制醫療費用。缺點在于醫療機構收入與服務量關聯度減少，會削弱醫療機構參與競爭的動力并產生醫療不足的風險。

次級醫療服務從2003年開始在公立醫院主要采取按病種付費（DRGs），私立醫院一般采取按項目付費。按病種付費是指支付方按預先商定的每個疾病（或疾病組）的付費標準向醫療服務提供方付費，而不再考慮實際發生的醫療服務數量。這種方式的優點在于可以提高醫療機構的成本意識，削弱其過度服務動機；同時促進醫療機構基于“成本-健康產出”的權衡，開發臨床路徑，有助于醫療行為的規范化。缺點在于醫療機構為了節約成本可能導致治療不足、拒絕重病人、盡量把疾病診斷上靠到具有較高付費標準的病種組、分解住院，或提供一些報銷范圍外的服務，把成本轉嫁給患者。

1.1.2 對醫生的支付方式

初級醫療服務對全科醫生主要是按人頭付費。即全科醫生可以自主地與片區內所有居民簽約，根據簽約患病率、死亡率、新簽約人數、解約人數、年齡性別比例等因素確定人均費用，按照簽約總人數付費。這種方式的優點在于促使醫療機構注重預防保健，避免服務人群日后昂貴的治療；同時，基金的支出容易預見，減少基金風險。缺點在于易發生治療不足的風險，或出現風險選擇的可能，即選擇患病風險低的人群簽約；醫療機構有較大的空間來誘導患者使用醫保報銷范圍外服務，從而把費用轉嫁給患者。

對專科醫生主要實行薪酬制。即醫療保險機構根據定點醫院醫生或其他醫療服務人員所提供的服務向其發放薪酬。薪酬制的優點是有利于控制醫院成本和人員開支,便于醫療保險機構管理。缺點在于醫生的工作積極性不高,沒有職業吸引力,服務態度差,治療質量有可能下降。

1.2 支付范圍

為了防止醫療機構對醫療服務和藥品的誘導需求，以及由此導致的衛生服務負擔加重，衛生部門制定了明確的支付范圍。

在醫療服務方面，接受初級醫療服務及全科醫生服務是免費的。接受專科醫生服務時，非急癥病人需要等待排期，不能等待排期的病人可去私人醫療機構，費用由個人或私人醫療保險承擔。做排期手術，醫院要與該病人的全科醫生協商，如全科醫生不同意治療方案，其治療費用不能報銷。

在藥品服務方面，制訂了藥品黑名單，即不能報銷的六大類藥品（包括①止痛藥、傾瀉劑、鎮靜劑等17種衛生經濟學效應低下的藥物；②保健品等非治療藥物；③制藥企業定價太高而不被NHS接受的藥物；④可能造成濫用的藥物；⑤成本不合理的藥品/醫療用品；⑥注射劑等。還制訂了灰名單，即限定情況下可以報銷的一些藥品。

1.3 支付流程

為了控制費用和醫療質量，NHS（National Health System，國家衛生系統）建立了一個從國家到初級衛生機構、次級醫療機構的支付體系。首先從稅收中按年度財政預算數額撥付基金到衛生部，衛生部根據每個片區的實際情況（包括地區財政、人口、健康情況等）將資金以總額預付制方式撥付給151個PCT，并以片區醫療質量為考量標準。PCT根據簽約人數，按函數模擬人均醫療費用與全科醫生達成協議，并采用按人頭付費方式支付給全科醫生。同時，通過協商方式，根據轉診情況將醫療費用支付給基金信托（FT），FT以集團形式組織基金運行，采用按病種付費方式支付給與之簽約的各公立醫院，公立醫院再按照專科醫生工作質量以薪酬制支付給專科醫生，這樣構成了一個完整的支付體系。

私人醫療服務按項目付費，由私人和醫療保險機構提供，支付過程較為簡單。

1.4 支付費用計算

初級醫療服務費用主要是通過Carr-Hill公式(按人頭計算的風險調節公式)，根據全科醫生簽約人群的性別比、年齡構成、健康狀況、解約人數、新簽約人數等信息計算。

次級醫療服務費用主要是對病種費用的測算，計算方式是對某一病種進行疾病分級，根據不同等級按照一定的臨床路徑進行治療，估計治療過程中可能發生的費用。由基金信托支付醫療費用。

1.5 支付監管

英國成立了衛生規范研究院(NICE)、健康促進委員會(CHI)、績效評價框架(PAF)、醫療現代化管理局(MA)、全科醫學委員會(GMC)、國家臨床評價機構(NCAA)、衛生委員會(HC)等8家機構，從不同方面規范醫護從業人員的行為。

這些評價機構首先制定一個健康指南。現在的指南是衛生規范研究院按照成本—效果(costeffective)原則制定的，經常使用的指標是質量調整生命年(QALY)。該研究院依據健康指南，從衛生經濟學角度，組織相關專家制定相應的標準，被全國衛生委員會(HC)界定為核心標準(core standard)。PCT須在3個月內按規定的標準執行。

衛生委員會根據標準執行結果，包括安全、臨床與成本一效果等，決定每個PCT獲得撥款的情況

2 英國支付體系特點

2.1 明確支付范圍

英國作為一個福利制國家，也只提供基本醫療服務，基本的定義就是滿足民眾最基礎的要求，表現在只選擇必要的服務作為支付范圍。對于藥物也將一些成本-效益較低的藥物排除在外，節約了成本。

2.2 多元支付方式組合應用

將先付制和后付制、基本工資和效率工資結合。初級醫療采取總額預付制和按人頭支付結合的方式，從總量上控制醫療衛生費用。次級醫療服務采取的是按病種付費和薪酬制方式結合，體現了服務價值，在醫療服務的風險性和公平性上求得平衡，醫療機構和支付機構共擔風險，保障了服務的公平。

2.3 談判機制的建立

首先是資金提供方與醫療機構談判。區域衛生機構先和當地PCT進行談判，就PCT管轄地區衛生服務質量和價格達成協議。服務質量包括區域內人口門診就診率、住院率、死亡率、疫苗接種率等指標，具體指標由NICE制定，由CQC（質量認證中心）等提交報告。醫療費用的談判協商依據是上一年預算和結余情況、監管機構提供的上一年服務質量報告。

其次是初級醫療機構與次級醫療機構的談判。主要由FT組織地方PCT、醫院、全科醫生等進行談判，內容包括醫生轉診、PCT支付給FT資金的金額、不同程度病種的支付金額等。在保障順利轉診的同時，醫院和專科醫生的權利也得到保障。

最后是醫療機構和藥物供應機構的談判。不包含在黑名單和灰名單之中的藥品，醫療機構和藥店之間達成供銷協議，以團購方式購買，藥店以低于市場價提供給醫療機構使用。

2.4 第三方監管機制的建立

為了預防基金赤字，引入第三方監管機制，如成立醫院監管機構（monitor）對基金信托、醫院基金使用進行監管。monitor是獨立于政府的一個機構，根據FT每個月的財政狀況和醫院質量報告等進行總體評估，預防質量下降和基金赤字。對服務質量進行第三方監管，構建專業的醫療質量評價體系，設立8家評價機構從醫療服務質量的不同層面進行評價考核，最后根據NICE的評價體系進行系統考評，使得醫療機構的服務質量進一步提升。

3 英國支付體系的借鑒性

3.1 完善醫療服務項目和藥品目錄

我國有國家基本藥物目錄和醫保藥品目錄，兩個目錄的制定機構和覆蓋范圍都不統一。而英國的藥物目錄統一由NICE制定，只是根據藥物經濟學、藥效等制定不報銷藥物（即黑名單）和限制性報銷藥物（即灰名單），不在名單之中的藥物均可報銷。我國可以借鑒這種方式完善藥品和醫療服務項目目錄，建立管理統一、價格合理、競爭有序、能滿足基本醫療需求的診療服務項目和藥品管理制度。

3.2 充分發揮談判機制的作用

英國衛生服務體系中談判機制的運用十分常見，包括PCT和全科醫生就服務價格和服務質量的談判、PCT和FT就轉診的談判、藥店和醫療機構之間就藥物價格的談判等。談判在很大程度上優化了醫療流程，改善了服務質量，降低了藥品價格。我國也強調要運用談判機制合理確定付費標準。但由于長期形成的行政方式的慣性思維，醫保談判機制的運用尚處于探索階段，醫保和醫療機構對談判達成服務協議尚未形成習慣性做法和機制性安排，亟待從輿論引導、經驗借鑒、典型帶動等方面逐步推進醫保談判，使之成為運用經常化、運行規范化的機制。

3.3 監督機制的重構

英國采取的是第三方監管方式，通過相對獨立的8個機構對不同層次的醫療服務進行監管。我國也有條件引入第三方監管機制，如通過醫師協會或單獨成立的醫療質量管理委員會等對醫療服務質量和基金使用情況進行監管，政府的作用在于宏觀調控，促進醫療質量的提升，保障制度的可持續。

[1]孫麗.醫療保險支付方式的研究進展[J].醫學與哲學.2008（11）:46-47.

[2]2010衛生統計年鑒.[EB/OL].http:// www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/ index2010.html.

[3]趙麗莎.醫療保險費用控制問題初探[D].成都: 西南財經大學,2003.

[4]靳勇.中國社會醫療保險費用控制研究[D].西安:西北大學,2007.

[5]陳愛云.醫療費用控制的國際比較及對我國的啟示[J].衛生經濟研究,2006(3):21-22.

（本欄目責任編輯：劉允海）

England medical payment system establishment and reference for China

Pengpeng Liao1, Jing Wu2, Guanglian Xiong2(1Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan,430030;2Research Center for Medical Insurance of Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan,430030)

As the medical cost in the world increase persistently, England medical expenses stay in a relatively stable level, it is depend on a well established medical payment system. Firstly, England construct an independent primary clinical trust (PCT) to manage total medical expenses in a region so that the money can be used effectively. Secondly, England GPs are paced by capitation ;Thirdly, the system have clearly payment process and appropriate medical coverage; Fourthly, NHS calculates medical cost in a very scienti fi c way. And lastly, third-party media supervision in England is systematically. The experiences can be used in Chinese medical reformations in payment method, essential medicine list, negotiation mechanism and supervision system.

medical cost, payment system, reformation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.24

2012-10-11

廖芃芃，華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院研究生，主要研究方向：醫療保險。