綜合性醫院普外科住院費用及醫保政策執行情況調查

周靜蘭任華康許祥貴徐青梅張根法戴俊明應曉華

（1上海市寶山區醫療保險辦公室 上海 201900；2香港大學深圳醫院 深圳 518053；3復旦大學公共衛生學院 上海 200032）

綜合性醫院普外科住院費用及醫保政策執行情況調查

周靜蘭1任華康1許祥貴2徐青梅1張根法1戴俊明3應曉華3

（1上海市寶山區醫療保險辦公室 上海 201900；2香港大學深圳醫院 深圳 518053；3復旦大學公共衛生學院 上海 200032）

目的：弄清綜合性醫院普外科手術病人的醫療費用構成及不合理費用現況。方法：隨機抽取上海某區六家醫院普外科手術病歷779份，采用雙人檢查法，以臨床診療路徑及相關醫政、醫保法律法規為依據，對住院費用清單及病歷記錄進行逐項檢查，統計醫療費用構成及不合理費用的特點。結果：五種手術醫保基金支付的費用占總費用的平均比例為82.72%±12.95%。不合理費用占醫保基金支付費用的平均比例為12.61%±10.10%。不合理費用均值為1479±2225元。術前階段，不合理化驗頻次及金額居前，分別為：3.02±2.81次、173±218元；術后72小時內，不合理用藥和不合理收費頻次及金額居前，分別為：2.53±1.79次、584±570元和2.90±1.94次、251±455元；術后72小時至出院階段，不合理用藥頻次及金額居前，分別為：1.91±2.21次、754±1681元。比較不同醫院間不合理費用占比發現，最高為17.21%±11.23%，最低為2.96%±4.69%，差異有統計學意義。結論：醫療保險監管應在規范醫療行為中區別病種、不同環節與不同醫院，增強監管的針對性。

醫療保險；住院病人；普外科手術；醫療費用；不合理費用

遏制普外科住院醫療費用的不合理過快增長，醫保監管必須細化到不同醫院、不同病種、手術治療的不同環節，加強監管的針對性。這是我們對上海市某區綜合性醫院普外科住院病人醫療費用構成及醫保政策執行情況進行專題調查得到的啟示。

1 資料與方法

1.1 調查對象

對上海某區六家二、三級綜合性醫院，2010年5月-2011年4月普外科5種常見手術病種（膽囊切除術、闌尾切除術、疝氣修補術、甲狀腺切除術、胃腸腫瘤術）出院病歷，采取隨機表方法抽取病歷779份。其中，膽囊手術病例171份，闌尾手術病例179份，疝氣修補術病例175份，甲狀腺手術病例121份，胃腸手術病例133份。

1.2 調查內容和方法

5種常見手術病種住院費用及各分類費用；分類費用包含術前、術后72小時內及術后72小時后三個階段的不合理費用；不合理費用又分為用藥、檢查、化驗、治療及收費5個方面。判斷各類不合理費用的依據是衛生部等相關部門頒布的相應法規和規范等。

1.3 統計方法

所有數據采取epidata雙份錄入，數據采取均數，采用SPSS13.0軟件包進行數據統計分析。

2 結果

2.1 六所醫院普外科五個病種住院費用

779 例患者中，男性468人，女性311人，平均年齡55.80歲，標準差為16.04歲，平均住院天數11.25天，標準差7.27天。平均醫療費用為13315元，標準差為12837元，其中醫保基金支付的平均費用10855元，標準差為10237元，自費平均費用2448元，標準差為3430元，醫保基金支付的費用占總費用的百分比為83.10%，標準差為12.95%。在醫保基金支付的費用各小項分類中，藥費費用最高，為4951元，標準差為7468元，治療費最低，均值為333，標準差為777元。在自費費用分類中，手術材料費用最高，均數為2029元，標準差為2976元(見表1)。

表1 六所醫院普外科五病種住院費用比較（單位：元）

2.2 五個病種外科手術病人醫療費用均數比較

五個病種手術病人醫保基金支付的費用最高的是胃腸腫瘤術，達34823元，標準差為17714元，闌尾手術費用最低，為5139元，標準差為2129元，醫保基金支付的費用所占百分比平均為82.72%。在胃腸腫瘤、膽囊和闌尾手術中，藥費與手術材料費居前；在甲狀腺和疝氣手術中，手術材料費與藥費居前 (見表2)。

2.3 五個病種外科手術病人自費費用均數比較

五個病種手術病人的自費醫療費用最高的是胃腸腫瘤術6912元，標準差為6014元，闌尾手術費用最低490元，標準差為445元。在各類疾病手術自費費用中，手術材料費最高(見表3)。

2.4 各階段不合理費用比較

根據五個不合理分類，可以看出術前、術后不同階段的不合理情況特點：在術前階段，不合理化驗次數和金額居前；在術后72小時內，不合理用藥和不合理收費次數和金額居前；在手術72小時后至出院階段，不合理用藥次數和金額居前。從整個住院期間來看，不合理用藥金額居首（見表4）。

表2 五個病種外科手術病人醫療費用比較（單位：元）

表3 五個病種外科手術病人自費醫療費用比較（單位：元）

2.5 五個病種醫保支付的不合理費用占比分析

不合理費用占醫保支付費用的平均比例為12.61%，不合理費用均值為1479元。在五個手術病種中，胃腸腫瘤術不合理費用最高，不合理費用最低的是甲狀腺切除術。而從不合理費用占醫療總費用比值來看，闌尾切除術居首，最低的為甲狀腺切除術（見表5）。

2.6 各醫院不合理費用比較

從六家醫院不合理費用的絕對值和不合理費用占整個費用的比例來看，B醫院最高，F醫院最低，B醫院與F醫院均為二級綜合性醫院，從目前執行的上海市醫療機構物價收費標準來看不存在任何區別，因此不合理費用的差異主要反映在醫院之間執行醫保政策的差異（見表6）。

3 討論

由于上述5個手術病種占了普外科手術病種的80%以上，因此，本研究的數據基本可以呈現普外科住院手術患者醫療費用的特點及不合理現狀。

3.1 摸清規律，增強監管的針對性。本研究發現，（1）在術前階段，不合理化驗次數和金額居前；在術后72小時內，不合理用藥、不合理收費次數和金額居前；在手術72小時后至出院階段，不合理用藥次數和金額居前。從整個住院期間來看，不合理用藥金額居首。（2）分析不合理費用金額，胃腸腫瘤術不合理費用最高，最低的為甲狀腺切除術。而從不合理費用占醫療總費用比例來分析，闌尾切除術居首，最低的為甲狀腺切除術。（3）醫院間不合理費用及占比比較，不合理費用金額與占比均成正比，如B 醫院的不合理費用及不合理占比均排在6家醫院首位，F醫院的不合理費用及不合理占比均排在6家醫院最后。這提示在不同環節、不同病程與醫院間，須對不合理費用占比高的病種與醫院加大監管力度。

表4 各階段醫保支付的不合理費用比較

表5 五個病種外科手術病人醫保支付的不合理費用占比（單位：元）

表6 六家醫院醫保支付的不合理費用比較

3.2 篩選出控制不合理費用的指標作為監控指標。一類是藥品控制指標，如藥占比、藥品種類等；一類是檢查檢驗指標，如大型檢查、重復檢查等；一類是住院病人總費用、次均費用等。醫保監管要在控制這幾類指標的合理性上下功夫，并將醫院和醫生合理檢查、合理用藥、合理診療情況作為考評醫保定點醫院信用等級、定崗醫師誠信管理的重要依據。

3.3 把監管與培訓、臨床路徑管理與支付制度改革結合起來。通過加強對醫務人員醫保政策培訓、臨床路徑與病種付費相結合等綜合措施，控制醫療費用的不合理增長。調查發現，在定點醫院發生的不合理收費案例中，出于對醫保政策不了解的約占30%，說明政策培訓的必要性。目前，衛生系統試行的臨床路徑管理尚未與醫保支付制度改革有機結合起來。實際上，臨床路徑具有規范醫療行為和規范醫療費用使用的雙重作用，醫保機構與醫院要共同做好結合的文章。

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A Survey of HospitalizationCost and Implementation for Health Insurance Policy at the Department of General Surgery Among General Hospitals

Jinglan Zhou1, Huakang Ren1, Xianggui Xu2, Qingmei Xu1, Genfa Zhang1, Junming Dai3, Xiaohua Ying3(1Shanghai Biaosian district health insurance bureau, shanghai 200900,2Hongkong University Shenzhen hospital, Shenzhen, 518053,3School of public health, Fudan University, Shanghai 200032 )

Objective to identify the medical cost structure and unreasonable expenditure of general surgery inpatients among general hospital. Method Randomly selected 779 inpatients’ medical records from six hospitals in Baosian district Shanghai, and used the double check method to check the List of hospitalization record and it’s cost, and to describe the characteristics of medical expenditure structure and unreasonable charge, on the basis of clinical treatment path and associated medical, insurance laws and regulations. Result Five kinds of operation of medical insurance fund occupied 82.72%± 12.95% of the total cost. Unreasonable expense accounting for the health insurance fund to pay the cost of the average ratio was 12.61%± 10.10%. The mean value of unreasonable cost was 1479 ±2225 Yuan. In preoperative stage, unreasonable test frequency and cost are in the forefront, as 3.02 ±2.81times, 173 ±218 Yuan; during the 72 hours after the operation, irrational drug use and the unreasonable charge frequency and costs are in the forefront, as 2.53±1.79times, 584±570Yuan and 2.90±1.94times, 251±455Yuan, beyond 72 hours after the operation, irrational drug use frequency and costs arein the forefront, as 1.91±2.21times, 754±1681Yuan. When comparing the ratio of unreasonable costs among six hospitals, the highest is 17.21%±11.23%, and the lowest is 2.96%±4.69%. The difference was statistically signi fi cant. Conclusion Medical insurance supervision should regulate doctors’ behavior based on different links, various diseases and hospitals, to strengthen the pertinence in supervision.

resident physicians, the standardized training

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-49-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.17

2012-10-19

周靜蘭，主治醫師，寶山區醫療保險辦公室監督科科長，主要研究方向：醫療保險監管。