試讀健全全民醫保體系

文/陳金甫

試讀健全全民醫保體系

文/陳金甫

黨的十八大報告將“全民醫保基本實現”列為十七大以來的重大成就，將“健全全民醫保體系”確定為社會建設的重要任務。從現在起到2020年，只有短短8年時間。健全全民醫保體系的起點，或許不在2013年，而在十八大報告的字里行間。

健全，意在更強健的功能，而非制度折騰

判斷一項制度是否健全，應考察其制度功能與實際作用是否匹配，社會需要與現實可能是否平衡。社會保障服務于國家發展戰略，調節群體利益關系，平衡社會矛盾，乃非階級對抗社會的治國重器。黨的十八大報告在全面建成小康社會的關鍵時期提出了健全全民醫保體系的要求。真正理解和把握健全全民醫保體系的深刻內涵和努力方向，必須著眼于全面建成小康社會的總體目標和發展戰略，考察其功能定位、現實差距，明確重點任務和推進戰略。

全面領會十八大精神，健全全民醫保體系，不是對現行制度的否定，而是在著眼于發揮制度更強健的功能，進行體系的完善和機制的創新。健全，既不能以否定一切的態度對現行成功的基本制度予以任意修篡，也不能以孤芳自賞的矯情拒絕變革。

健全醫保的主題

中國經過“黃金十年”發展，社會保障制度建設和待遇增長呈現著擴張性發展態勢。中國正進入一個深刻變化的社會轉型期。黨的十八大報告深刻闡述了全面建成小康社會的歷史進程中面臨的形勢、任務和基本把握，明確了社會保障的功能定位、基本方針、發展目標和戰略性任務。在這個特殊而關鍵的歷史時期，整個社會保障將由擴張性發展戰略轉向功能性調節戰略。健全全民醫保體系的主題，同樣不是福利擴張，而是利益平衡。平衡是一切社會治理活動的圓心。當前醫療保障制度的突出問題，不是保障不足，而是平衡利益訴求的功能不強。制度不能解決資源不足問題，而是解決資源配置問題。如果將健全全民醫保體系一味理解為提高待遇，則無疑將全民醫保推進福利陷阱最終自廢武功。

社會保障能力受制于社會經濟發展的條件，而社會保障功能作用具有天然的超經濟制約的擴張性。城鎮化、老齡化、全球化、利益訴求、福利驅動、民粹政治、網絡文明等等，無一不在助推社會福利訴求的制度性膨脹，這種擴張蘊含著巨大的運行風險，侵蝕著經濟發展的動力和社會活力。

全民醫保的基本命題

面對新的社會環境和制度自身的內在作用機制，全民醫保健全之路將始終面臨影響制度走向和功能效應的基本命題。

公平保障。社會轉型帶來的一個最基本的社會訴求是公平訴求。全民醫保建立意味著人們的普遍訴求將由權益保障轉向公平保障，健全醫療保障的主要任務不是待遇增長，而是待遇均衡。但給糖果容易，分糖果難。行政決策慣性在處理待遇均衡中往往采取安撫式差別提待的做法，將公平保障訴求引向福利驅動。就社會治理而言，公平是法則，更是度。太不公亂，太公平死。妥善處理公平保障訴求，重在建立公平機制和把握公平尺度。

基金平衡。任何醫療保障的制度性作用都有兩個方面的結果：減輕患者負擔，助推消費增長。保障程度越高，費用控制越難。此外，老齡化、均等化、便捷性和技術進步等客觀因素都會推動醫療費用增長。基金平衡，不單純是制度性命題，更是社會性命題。基金平衡決定制度存廢，也關乎社會發展。費率過高，削弱經濟活動；保障不足，難以平復社會矛盾。基金風險的最大根源在制度性共濟保障過度，最難控制在機制性醫療資源失衡。解決好醫療保障基金平衡問題，應立足于社會經濟發展的總體水平和全球化條件下國家發展戰略，總體把握社會保障標準，合理確定基金收支負擔，著力控制醫藥資源成本。

基礎作用。醫療服務去市場化、去利益化的改革導向，提升了醫療保障機制在醫療衛生體制改革中的基礎性作用。但醫保的制度意義在于通過社會籌資實施對患者的減負功能，而非對醫療服務喂奶。事實上醫藥服務從來離不開市場環境也根除不了利益沖動。如果基礎作用就是做奶媽子，無疑置醫保于囚徒困境。醫療保障與醫藥服務的各自社會功能和內在規律有著本質區別，制度屬性和運行機制高度獨立，不能相互混淆和沖擊。但兩者相互依存和作用，一損俱損，一榮俱榮。如何發揮醫保對醫藥服務運行機制的基礎性作用，是健全全民醫保體系的長期性、機制性命題。基礎作用的根本意義在于完善資源配置和利益調節機制，實現基金購買醫藥服務的成本效應和醫藥服務健康運行，最終實現更強健的保障功能。

核心戰略：基本保障、系統統籌、資源配置

妥善應對和破解全民醫保的基本命題，必須從戰略層面確定基本方針、頂層設計和系統作用。

基本保障戰略。初級階段是中國最大國情和最大實際，社會保障關系全民最基本利益和最強烈訴求。這是科學發展觀的立論基礎，也是確定社會保障戰略的基本前提。基于我國基本國情和社會保障基本規律，總結吸取歐美福利制度的深刻教訓，中國醫療保障都必須始終堅持基本保障戰略。基本保障戰略不只是制度設計和保障功能問題，而是社會發展戰略問題。要始終把經濟發展作為首要目標，嚴格控制政府和企業繳費負擔，防止削弱政府社會治理能力和經濟發展動力。要始終著眼解危濟困的社會風險管理，嚴格界定保障責任和待遇標準，“操之有度，施之以廣、惠之于患”，高度警惕福利化，13億人的發展中國家承受不起福利化危害。要堅持不懈地推進醫療保障的分擔機制、分層保障和分級醫療，在多元利益訴求和強勁福利沖動社會，充分發揮社會力量和社會機制滿足不同利益訴求，分散社會矛盾。

系統統籌戰略。中國社會的客觀差距和社會保障的實踐歷程，導致了基本醫療保障層面的制度（區域、城鄉和人群）分割，多層次保障體系間的功能分割和管理權限的職能分割。制度分割產生攀比，基金分割削弱效能，管理分割影響服務。社會保障作用的基本功能是調節社會利益，因而制度本身在本質上排斥差異性。從戰略的高度推進醫療保障的區域、城鄉、保障層次和管理級次及財政、價格、醫藥服務等相關領域的系統統籌，應是健全全民醫保體系的最大課題。但統籌不是統管通吃。不同于社會經濟活動，政府治理重在目標的一致性、功能的協調性和機制的同向性。這是系統統籌的意義所在。

資源配置戰略。在任何制度條件下，醫療保障績效都主要取決于基金置換醫療服務的成本。中國醫療資源配置失衡，資源配置機制失靈，導致服務短缺和成本過高，并同向影響到基金績效和患者負擔。因此醫藥資源配置問題，實質性地成為健全醫保需要解決的核心問題。船不能在岸上航行。醫藥服務不能建立自身的資源配置機制。作為最大買方，醫療保障具有天然的資源配置功能，而全民醫保要實現更強健功能必須實施以基金主導醫藥資源配置的成本戰略。實施醫藥資源配置戰略，關鍵在切實落實“保基本、強基層、建機制”的方針，運用市場規律和公共管理職能，通過集團購買服務，確立醫療保障在醫療服務選擇權、定價權和分配權等方面的主導作用，從而建立基金導向的資源配置機制和利益調節機制。

關鍵環節和重點任務

實現功能更強健的全民醫保體系，頭緒繁雜，難度更大，應抓住影響全局和長遠的健全制度、理順體制和完善機制等關鍵環節，明確重點任務，扎實推進。

著力維權減負，健全保障制度。增強全民醫保的制度功能，要由擴張性的參保擴面和普惠性待遇增長，轉向更集中地解決困難人群的參保和高額費用負擔。一要進一步加大公共援助機制，著力解決困難群體參保。二要統籌運用基本保障、補充保障、商業保險和社會慈善救助等功能，積極探索重大疾病保障機制，集中解決困難人群的高額醫療負擔。三要健全依法穩定的參保繳費制度和社保登記制度，探索推行單位和個人履行參保繳費義務與享受保障待遇的社會契約和相應的法律法規。全民醫保必須全民參保，參保繳費是制度之基。完善依法穩定的參保繳費制度，既關系困難群體的保障權益，更關系到制度長遠穩健運行。

理順管理體制，加速體系整合。體制不順，政出多門，功能紊亂，效能低下，是公共政策和社會管理之大忌。整合醫療保障制度體系，首先要統一管理體制。一是統一基本醫療保險行政和經辦管理體制，統籌規劃和協調多層次保障體系，簡化和相對集中醫療保障基本制度、公共政策和核心待遇標準等管理級次和權限，從而協同社會政策功能，增強公共管理效能。二是加速整合制度體系，盡早實現城鄉統籌；在堅持分級管理、風險共擔前提下，加快提升區域統籌層次、基金預算層級和醫療服務管理集中度。三是健全和提升公共管理服務系統，創新運行機制，簡化、統一業務流程，健全管理服務網絡，推進標準化、信息化建設。

完善付費機制，促進醫藥改革。醫改成敗影響著醫保存廢，也取決于醫保作用。醫保之于醫改的基礎性作用，總體看還只是立題而沒有破題。付費機制是醫保基礎性作用的核心機制，主導著資源配置和利益調節兩個杠桿作用的方向、力度和效力。付費機制不是付費合理與否問題，而是結合著基金預算管理、就醫選擇、集團購買談判、詢價與質量管理、協議管理與績效考核等系統性作用機制。抓住付費機制改革這個關鍵環節，全面推進醫療服務管理和機制創新，應是健全醫保體系和深化醫改的雙重任務。

（作者單位：人力資源和社會保障部醫保司）

（本欄目責任編輯：劉允海）