支付制度改革與市場機制

梁 鴻 蘆 煒

（復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

支付制度改革與市場機制

梁 鴻 蘆 煒

（復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

醫保支付制度改革要注重發揮市場機制的作用。但是由于觀念認知的混淆、成功經驗的錯誤復制以及基于市場失靈理論所形成的思維慣性，導致現在市場機制的作用難以顯現，同時由于醫療市場本身的特殊性使得其相比在其他市場更難發揮市場機制的作用，因此我們要遵循政府主導、市場運作、社會協同的邏輯路徑，而當前面臨的關鍵問題在于破除行政化的阻礙。

市場機制；支付制度；政府行政化

1 注重市場機制作用的發揮

市場機制的合理運用和有效發揮是醫保支付制度改革的一個重要基礎。如果脫離市場機制實行改革，忽視市場機制基礎作用的發揮，支付方式改革極有可能會陷入到“為改革而改革”的誤區，結果可能是僅僅取得一時的成效而不可持續。

當前我國醫保支付制度改革所強調的“第三方付費”、“經濟杠桿作用”、“價格機制”和“大戶談判”等重要的機制，實際上都是市場機制的表現和運作形式，如果我們的改革一方面是依托于市場機制之上，而另一方面卻不重視市場機制在實際中的運用作用，那么以上的幾大機制，都僅會浮于空洞的政策概念，而內在的設計機制互相背離，難以真正發揮作用，產生良好的效果。

2 市場機制難以凸顯的原因分析

今天的支付制度改革仍難以凸顯市場機制作用的發揮，究其原因，主要是由觀念認知的混淆、成功經驗的錯誤復制，以及基于市場失靈理論所形成的思維慣性導致的。

首先，將趨利行為和利益導向機制混為一談，造成了觀念認知的混淆。當前的改革強調公益性建設，而人們往往把公益性建設理解為政府化，因此采取加大政府投入、收支兩條線、績效工資改革、擴大服務均等化等措施。支付方式改革的核心概念是改革的推進需要轉變醫療機構和醫務人員的不正當趨利行為，按照當前的邏輯，減少趨利行為就不能依靠市場化的手段，而是要通過采取政府行政管理的方式予以實現。但是這種邏輯混淆了趨利行為和利益行為，其實，這二者并不矛盾，市場機制作用的發揮要依賴于利益導向機制的實現，利益機制是市場機制的核心，而趨利行為是利益導向機制的一種具體表現方式，只是這種表現方式的不正當表達對于公益性建設會產生嚴重不良的影響和破壞作用。因此我們現在的改革需要消除這種不正當趨利形式，而不應該是取消利益導向機制。公益性建設不是要搞政府化，而是要建立符合公益性原則的一種新型的利益導向機制。

其次，我們當前在養老保障和教育保障上所采取的由政府行動化推動的改革方式，確實取得了成功，但是這種成功的經驗在醫療保障中是不具備直接的復制和參考價值的。醫療保障和養老、教育保障具有不同的特點，這是由醫療市場的特殊屬性所決定的。首先，養老和醫療同樣重要，但不是同樣簡單的問題。養老保障需要解決的核心問題是養老金收支平衡和合理分配，至于養老金的具體使用則無需在制度中進行政策規范和管理。但是醫療保障不單單要解決醫保基金的籌資分配問題，還需要解決醫保基金的使用，確定服務內容、服務的提供和標準，即還要具體考慮到患者應當得到怎樣的服務、由誰來服務以及服務質量和效果等問題。正是因為醫療保障涉及的范疇廣、內容復雜，因此如果不利用市場而單單依靠政府計劃性的配給是難以實現的。所以，雖然養老保障政府化能夠成功，但醫療保障政府化是不能成功的。其次，教育和醫療作為民生的兩大重點問題，教育能夠通過政府化機制實現公益性是因為教育提供的是群體性、固定化、程式化的服務，即教師開展教學工作針對的是一個班級的群體，教學任務針對這個整體一次性完成；授課時間、內容、群體都是固定的，而且在不同年齡群體中提供的教育內容也是有規定、有層級的，不能逾越。因此教育具有程式化特點，只要注重提高服務質量即可，是不存在效率問題的，不會因為教師工資的增加，原本班級有40個學生就可以變成50個，一節課本來40分鐘就延長至50分鐘，把高一學的知識放在初一來學。但是醫療服務則不同，醫療是個性化、變動性、創造性的服務。所以如果醫療不解決效率問題，整個改革就不可持續。一旦利益導向機制不能發揮作用，不能在醫務人員中產生更大的動力去提高效率，積極地提供更多的服務，那么效率就會降低，可以從一天看80號病人降低到40號甚至更少。正是因為醫療市場的這一特性，所以醫療服務的任務目標就很難被確定，政府可以對教育質量制定明確的考核目標和標準，但是對于醫療服務的效率就不能界定和規范。因此，即使在養老和教育保障中的政府化能夠實現，但如果簡單的將其復制到醫療保障中是不具有可操作性的，也是不可能成功的。

另外，市場失靈理論使用過當所造成的政府化主導的思維慣性也仍然存在。根據市場失靈理論，凡涉及社會保障和民生福利問題，一般都認為市場是失靈的表現，看不見的手失靈需要由看得見的手來矯正，因此就需要政府來調節市場機制，彌補市場缺陷，糾正市場失靈，這已成為當前的一個思維慣性。殊不知醫療服務市場是公共物品與私人物品、生活必需品與生活奢侈品、消費的弱彈性與強彈性的雙向特征結合的混合體，因此在醫療市場上也存在著政府失靈。政府對市場的不當干預會最終導致市場價格扭曲、秩序紊亂，由于政府的管理或干預措施缺乏效率，醫療機構在提供醫療服務時趨向于浪費和濫用資源，致使公共支出規模過大或者效率降低。因此在醫療服務市場中市場失靈這一思維慣性會導致我們過多的依靠政府管制，而忽略了政府失靈的存在以及市場機制所能發揮的重要作用。

基于以上三點原因，雖然市場機制在醫保支付制度改革中可以起到至關重要的推進作用，但是在當前仍然沒有得到充分的重視和運用，市場機制在實際的改革中難以真正凸顯。

3 市場機制發揮作用需要遵循政府主導，市場運作，社會協同的邏輯路徑

認識到市場機制對于醫保支付制度改革的重要性，同時也存在一個不能忽視的問題——市場機制在醫療市場中想要充分地發揮作用較之其他市場也是非常困難的。首先，我們的政策對醫療市場的公共物品和基本服務的界定比較模糊。因為醫療市場的混合體特性，對于其公共物品和生活必需品部分應當劃分為基本服務的內容，只有真正的區分公共物品和私人物品之后，才便于市場機制充分地發揮作用，不同考量、區別對待。但是當前政策界定的基本服務尚不明確，沒有界定就無法操作，從而市場機制缺少了產生作用的施力點，難以真正發揮功效。其次，因為醫療服務具有多因素不可控的特征，不同的患者之間存在著個體差異，同時由于醫療服務中排除性診斷和探索性治療的合理性存在，導致我們難以在市場機制條件下尋求到效率考量的依據和標準，因此市場機制欲求發揮作用也存在著一定的困難。最后，不得忽視的一點是醫療市場的消費決定權和供給決定權二權合一，壟斷于醫療服務提供方即醫生手里，同時由于醫療服務是一種知識密集型的、專業化很強的服務，具有極大的信息不對稱性，因此市場機制充分發揮作用特別需要注意市場失靈的問題。

基于以上醫療服務市場的種種特性，我們要更加注重市場機制的合理運用，在醫保支付制度改革中必須注重建立一個邏輯的路徑原則，就是政府主導，市場運作，社會協同。這一邏輯路徑強調的是政府確定改革的方向，通過市場方式實現全社會協同和協調運作。

但是，我們過去強調的市場機制是建立在不完全市場之上的，在政府主導作用下成為了行政化的市場工具，表面上是運用市場機制，實際上都是政府行政化的管理方式。而因為缺少了市場機制的作用，導致這種管理手段的結果與政府的主導目標不符，最終也導致政策改革的無效、市場機制的扭曲和失靈。比如“以藥養醫”就是行政化市場所導致的，出現亂開藥、大處方、大檢查就是行政化命令導致的價格機制的扭曲。另外，我們對于醫院的發展是只給政策不給補貼，缺乏足夠的引導，也導致醫院無序發展。

4 市場機制發揮作用關鍵在于破除行政化的阻礙

政府行政化的管理方式導致改革的邏輯路徑難以實現，因此要想充分發揮市場機制在改革中的作用，最為關鍵的一點就是要破除行政化的阻礙。當前的行政化阻礙主要體現在以下五點：

第一，醫療保障的籌資基金是用來保障參保人的權益的，如果有醫保資金沉淀，就要通過制度改革提高保障程度、擴大保障范圍和覆蓋人群。但是當前醫保資金的使用存在“第二財政”的問題，導致醫保基金的使用不能立足于參保人的權益，而是通過政府行政化的手段去完成。

第二，醫療機構通過規劃審批，納入醫保之后都需要醫保來買單。而市場機制表明，隨著供給規模的擴大和供給水平的提高，醫保的購買能力也應當相應的提高。反過來，如果在當前醫保籌資水平有限、購買能力一定的情況下，供給規模擴大和水平的提高就需要通過醫保前置來考慮醫保基金是否有能力承受，是否能與社會經濟發展水平相適應。但是我們現在并沒有做到醫保前置，醫院購買新儀器新設備、醫療機構的入保都是通過政府行政審批的手段進行，沒有考慮到市場原則和醫保承受能力。

第三，因為醫療保險市場的特點需要加強監管，監管應當通過利益調整的方式來執行，通過市場機制來實現。但是，現在的醫院都是行政化管理，這種行政化監管主要是與人事權掛鉤的問責制。問責制強調是對上負責，考慮的是是否完成上級任務和指標，市場監管難以發揮作用。

第四，要提高醫療保險的績效，就是要最大程度地發揮基金的效率，保障參保人的權益。但當前的行政化管理導致醫療機構“不求有功但求無過”，消極應付降低了醫保基金的使用效率，損害了公益性的實現。

第五，醫保支付制度改革中強調的大戶談判機制，講求的是市場中購買雙方基于同等的地位，通過談判實現利益均衡，而當前醫療機構都是行政化的，具有不同的行政級別，不能構成實現大戶談判的平等市場地位的基礎，所以最后一個行政化的阻礙存在于大戶談判中。

從以上分析可知，行政化壁壘已經成為阻礙市場機制在醫保制度改革中發揮作用的重要原因，醫療市場去行政化刻不容緩。

[1]王東進. 牢牢抓住支付制度改革這個中心環節[J].中國醫療保險,2012,41(2):6.

Payment System Reform and Market Mechanisms

Hongliang, Wei Lu ( School of SocialDevelopment and Public Policy , Fudan University,Shanghai,200433)

The medical insurance payment system reform relies on the market mechanism. However, due to the cognitive confusion, inappropriate replication of successful experience and the thinking inertia of Market Failure theory lead to the role of market mechanism difficult to perceive. Due to the particularity of the medical market makes it more difficult to play the role of market mechanisms, compared to other markets. So we have to follow a logical path of the government-led, market operation and social coordination. Currently, the critical issue is to get the rid of the administrative obstacles.

market mechanisms, payment system, government administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-19-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.6

2012-11-25

梁鴻，教授，博士生導師，復旦大學社會發展與公共政策學院院長，主要研究方向為社會保障、醫療衛生政策。