從“廣覆蓋”到“全覆蓋”
——中國社會醫療保險三大關鍵

文/何文炯

關于社會保障體系建設，黨的十八大報告有許多新提法，其中最耀眼的一點就是提出了“全覆蓋”的要求。20世紀90年代，社會保障體系建設的方針是“廣覆蓋、低水平、多層次”。進入21世紀，改為“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”。十八大進一步改為“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”。一字之改，意義十分重大，標志著實現社會醫療保險全覆蓋已經成為全黨的意志、全民的期盼。從“廣覆蓋”到“全覆蓋”，需要轉變理念、改進制度、改善環境。

一、理念之轉變

從20世紀90年代開始的社會醫療保險制度改革，具有一個鮮明的特征，即邊改邊建，既有改革任務，又有建設任務：先是對公費醫療制度和勞保醫療制度進行改革，接著是對農民社會醫療保障制度的建設。1998年以后逐步實施的職工基本醫療保險制度（以下簡稱職工基本醫保），只保障工薪勞動者的基本醫療費用，其他人群不在此列。而且，在許多地區的實際運行中，職工基本醫保只針對具有城鎮戶籍的工薪勞動者，或者說只針對傳統意義上的“正式工”，“臨時工”和農民工等并沒有納入保障范圍。當時的職工基本醫保還有一個前綴“城鎮”，即“城鎮職工基本醫療保險制度”。

在社會醫療保險制度改革初期，保障對象是比較“純粹”的，保障范圍很小。雖然，受當時經濟和社會發展客觀條件的制約，這樣的做法可以理解，但說明當時并沒有形成政府應該為農民和城鎮非就業者提供醫療保險的社會共識和改革理念。因此，當時的指導方針是“廣覆蓋”，而非“全覆蓋”。后來，理念逐步演變，社會醫療保險的保障范圍開始不斷拓展，主要體現在以下幾件事情。

第一件：逐步實施新型農村合作醫療制度。國家于2002年提出、2003年開始試點，使得新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）這項社會醫療保險制度在農村建立起來，將農民納入社會醫療保障范圍。雖然，保障水平很低，但畢竟是政府舉辦的一個醫療保險制度。與1960年代開始實施的農村合作醫療制度不同，這個新的制度是由政府發起、組織并出資的醫療保險制度。從技術原理看，該制度雖然名稱“合作醫療”，其實并非真正意義上的合作制，除了“自愿參保”之外，與典型的社會醫療保險制度相差無幾。于是，中國農民開始有政府舉辦的社會醫療保險制度了。

第二件：逐步將農民工納入職工基本醫療保險。2006年開始，各地采用各種辦法，逐步解決農民工參加職工基本醫保問題，開始是農民工與城鎮職工待遇不同、政策不同，后來逐步接近。直到2010年10月，《中華人民共和國社會保險法》頒布，才將職工基本醫保的前綴“城鎮”兩個字去掉，這項制度才真正稱得上是工薪勞動者的社會醫療保險制度。當然，還有許多朋友并沒有意識到這一點，因為事實上目前某些統計資料中還留有“城鎮”二字。

第三件：為城鎮非就業人員建立社會醫療保險制度。2007年，在總結各地探索實踐經驗的基礎上，國家決定建立城鎮居民基本醫療保險制度（以下簡稱城鎮居民基本醫保），為不屬于職工基本醫保覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民（含城鎮老年居民）建立專門的社會醫療保險制度。這項試點很快成為普遍實施的制度。

在實施職工基本醫保的基礎上，做完這三件事情，我們國家就實現了社會醫療保險制度全覆蓋。下一步該做什么？十八大要求很明確：全覆蓋。我理解，這個全覆蓋，不只是制度全覆蓋，而是人員全覆蓋，而且還應該包括制度的整合銜接乃至重構，因為“廣覆蓋”與“全覆蓋”的理念不同。“廣覆蓋”方針下，不僅承認社會醫療保險覆蓋面擴大需要一個過程，而且暗含社會醫療保險權并非全體國民權利之前提。“全覆蓋”方針下，則旗幟鮮明地表示社會醫療保險權是全體國民的一項基本權利，因而人人享有政府舉辦的醫療保險。

二、制度之改進

從這幾年的實踐看，各級政府及其職能部門（主要是人力資源和社會保障部門、衛生部門）為實現全覆蓋是很努力的，但為什么沒有做到“應保盡保”呢？這主要是因為制度設計構架不完整。前已指出，我國社會醫療保險制度改革和建設是逐步推進的，這與“廣覆蓋”的方針也是匹配的。那時，在醫療保險上，我們可以接受一部分人有、一部分人沒有，一部分人先有、一部分人暫時沒有的存在。所以，社會醫療保險制度可以一項一項地建，每一項制度可以逐步擴大覆蓋面。但是，現在不能這樣繼續下去了。因為國民已經意識到，社會醫療保險權是每一個人都應該享有的權利，不能厚此薄彼；因為現行制度框架下，即便再努力，也難以實現參保率100%，甚至難以避免重復參保；因為根據現行制度設計，醫療保險基金潛伏危機，制度難以保證永續運行。于是，我們需要站在新的起點上，深化改革、完善體系、優化制度設計，建立更加科學合理、覆蓋全民、統一的社會醫療保險制度。

一是要加快制度整合。現行社會醫療保險體系由職工基本醫保、新農合、城鎮居民基本醫保三個制度構成，其中每一個制度分別有自己明確的保障對象。這樣的制度安排，雖然有其歷史原因，我們可以理解，但不贊賞，更不能容忍這種格局長期存在。因為這種人群分等、制度分設的思路，與基本公共服務均等化的要求相背離，與城市化的趨勢不相適應，必然引起待遇攀比與群體矛盾，誘發投機行為和道德風險。無論是從社會保障的公平性原則出發，還是從全社會風險管理制度的運行效率要求出發，都必須努力創造條件將它們整合起來，形成一個覆蓋全民的統一的社會醫療保險制度。為此，需要分兩步走，第一步，先將城鄉居民兩個社會醫療保險制度（即城鎮居民基本醫保制度與新農合）整合起來，形成一個新的城鄉居民社會醫療保險制度。做完這一步，凡是有工作單位的社會成員參加職工基本醫保制度，沒有工作單位的社會成員參加城鄉居民社會醫療保險制度。第二步是將城鄉居民社會醫療保險制度與職工基本醫保整合起來，此時全體社會成員都參加同一個制度——全民社會醫療保險制度。根據這樣的思路，需要穩定職工基本醫保的保障待遇水平和籌資水平，逐步提高新農合和城鎮居民基本醫保的保障待遇和籌資水平，因為實現上述思路的制度整合，最大障礙是制度間保障待遇差距過大。由于城鄉居民兩個社會醫療保險制度的資金主要來自于財政，因而政府必須作出一個切實可行的融資計劃，逐步增加這一領域的財政投入。當然，也可以隨著城鄉居民收入增加，適當增加城鄉居民個人和家庭繳費的額度。

二是要改進制度設計。從逐步建成統一的全民社會醫療保險制度這一目標出發，我們需要從籌資到待遇給付各環節改進制度設計。其一，進一步增強社會醫療保險制度的強制性。現行制度規定職工基本醫保強制參加，新農合和城鎮居民基本醫保自愿參加，隨著城鄉居民兩個社會醫療保險制度整合形成一個新的城鄉居民社會醫療保險制度，應當逐步增加其強制性，通過合適的手段，要求城鄉居民參保，當然，對于家庭經濟困難的群體，需要建立一種繳費幫助機制。其二，逐步實行終身繳費制。由于人口老齡化等因素的影響，社會醫療保險存在“系統老齡化”現象，即參保人群中，繳費人群相對減少、享受待遇人群相對增加的趨勢。盡管近幾年社會醫療保險基金狀況良好，但從長遠看，該項基金潛在支付危機。目前，新農合和城鎮居民基本醫保均已實行終身繳費制，建議職工基本醫保也逐步實行終身繳費制。根據我們的研究，以適當方式為退休人員籌集醫療保險資金，有利于改善基金狀況，也有利于社會公平。其三，規范繳費行為。目前不少地區存在社會醫療保險繳費基數不實的情況，有些地方的繳費基數甚至不足應繳基數的一半，導致基金流失，又造成費率虛高。因而一定要努力做實繳費基數，規范用人單位和參保人的繳費行為。其四，建立各項制度待遇調整協調機制。目前社會醫療保險三個制度待遇有差距，需要建立一種有效的機制，穩定職工基本醫保待遇水平，并有計劃地逐步提高新農合和城鎮居民基本醫保待遇水平，使其與職工基本醫保的待遇逐步接近。其五，改進費用結算辦法。要通過有效的機制，控制醫藥服務行為，以減少醫療服務資源浪費，從而減少社會醫療保險基金支出，使醫療保險資源發揮更大的效用。同時，逐步建立普通門診首診制和轉診制，實行雙向轉診制度。

三是要改進管理體制。目前，社會醫療保險的三個制度分屬兩個不同的政府部門管理和經辦，制度之間缺乏統籌協調，出現參保群體間待遇攀比、重復參保等現象，造成財政重復補助、重復建設和社會資源浪費。例如，由于制度不同，運行規則不同，定點醫院、定點藥店需要配備不同的醫療保險管理系統軟件和硬件，醫療服務人員則需要熟悉各項制度和規則，增加了社會成本。因此，隨著這三個制度逐步整合歸并，政府的社會醫療保險管理部門應當隨之統一到一個部門。這樣做，政府的行政成本和社會醫療保險服務成本都會下降。事實上，有不少地區，已經實現了制度整合基礎上的管理部門統一；也有一些地區雖然制度沒有整合，但其社會醫療保險管理部門或服務機構已經統一起來了。這就為全國分步驟推進社會醫療保險制度整合和管理部門、服務機構統一提供了經驗。

三、環境之優化

社會醫療保險制度的有效運行，既要有科學合理的制度設計，又要有良好的運行環境。我國社會醫療保險領域存在的問題，既有制度問題，又有環境問題。為實現社會醫療保險制度“全覆蓋”，需要有良好的運行環境。因此，在改進制度的同時，要著力優化社會醫療保險制度的運行環境。

一是提高社會醫療保險制度公眾認同度。這里包括對于醫療保險這種風險管理工具的認知和對于本國社會醫療保險制度的認同。有了這種認同，制度的實施就有良好的社會基礎。疾病風險是社會成員的基本風險，為老百姓提供醫療保障是現代政府的基本職責。從世界各國的實踐看，社會醫療保障一般通過以下方式來實現：第一種是普惠型公共福利，即國家對于國民的部分或幾乎全部疾病實行免費醫療，經費由國家財政或其他公共資金支付。第二種是社會保險，即采用保險方式籌集醫療基金，按照一定規則，支付參保病人的相關醫療費用。第三種是社會救助，即政府或社會組織對于經濟困難的社會成員提供一部分醫療費用。由于疾病風險的射幸性和國家財政能力的有限性，保險制度成為疾病風險管理的重要工具。因此，現代社會中，大多數國家采用社會醫療保險制度。所以，我們需要加強對社保制度和政策的宣傳，要點是：保險機理，政府責任邊界，社會成員的權利和義務。

二是加快醫療衛生體制改革。社會醫療保險全覆蓋，與醫療衛生服務的質量、成本和服務的可及性密切相關，而這又與醫療衛生體制直接相關。從這幾年的實踐看，醫療衛生體制改革滯后于社會醫療保險制度改革，影響著社會醫療保險制度運行的環境。因此，要加大醫療衛生體制改革力度，加快步伐。首先要著力推進公立醫院改革，促進民間資本進入醫療服務系統，形成競爭態勢，使醫療保險機構能夠在醫療服務市場上“團購”到質優價廉的服務，從而提高資源的配置效率。其次是要加強公共衛生服務，通過合理的區域衛生規劃，加大對落后地區的衛生資源配置投入，提高可得性，同時針對疾病譜的改變，大力發展慢性非傳染病的防治工作，積極探索更加有效的公共衛生服務提供方式 。

三是加快藥品流通體制改革。藥品流通成本直接影響社會醫療保險成本，從而影響“全覆蓋”進程。但是，目前藥品流通環節存在諸多問題，導致藥價虛高。要完善藥品生產企業的市場準入機制，消除地方保護主義造成的低水平重復建設，加強制藥企業的監管和引導，鼓勵生產價格合理且治療效果良好的藥品；優化藥品流通體系，減少批發環節，建立現代藥品物品配送系統，降低藥品流通費用；嚴厲懲治醫藥領域的商業賄賂及腐敗行為，改變公立醫療機構的雙重壟斷地位。

四是倡導良好生活方式。按照風險管理的原則，處理風險的第一招是努力減少風險因素，使風險損失不發生或盡量少發生。為此，需要加強公共衛生服務和健康教育，包括疾病預防控制、改善環境衛生、食品衛生和勞動衛生等。

五是實施優化人口結構的社會政策。在努力穩定人口總規模的同時，適時適度調整人口生育政策，建議逐步實施城鄉一體的“一方為獨生子女的夫婦可以生育二個孩子”政策。