醫藥分開的內涵與實現途徑探討

王賢吉付 晨金春林晏 波彭玉梅陳小麗陳卓蕾

1.上海市衛生發展研究中心 上海 200040 2.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 3.上海市衛生局 上海 200040

·藥物政策·

醫藥分開的內涵與實現途徑探討

王賢吉1，2?付 晨3金春林1晏 波3彭玉梅3陳小麗3陳卓蕾3

1.上海市衛生發展研究中心 上海 200040 2.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 3.上海市衛生局 上海 200040

本文圍繞什么是醫藥分開和如何實現醫藥分開進行探討，提出醫藥分開的核心是切斷公立醫院、醫生與藥品之間的利益紐帶；取消藥品加成不等于醫藥分開，但它是醫藥分開的必要措施，且現階段取消藥品加成對于打破我國公立醫院改革的僵局而言有重要意義；“醫”和“藥”的真正分開不僅要在補償機制上下功夫，還需要同步推進藥品價格形成機制、公立醫院監管考核機制和運行機制等方面的綜合改革。

公立醫院；醫藥分開；藥品加成

在我國，長期以來公立醫院、醫生與藥品之間存在著錯綜復雜的利益關系，醫藥不分、以藥補醫被公認為是看病難、看病貴問題的關鍵原因［1］，這不僅推動了醫藥費用不合理上漲，導致了藥品不合理使用，而且扭曲了醫生的執業行為，腐蝕了醫務人員隊伍［2］。針對這一問題，近年來國家和地方進行了多種形式的醫藥分開改革探索。2002年，原國家發展計劃委員會等九部委下發了《關于印發完善“三項改革”試點工作指導意見的通知》（計價格〔2002〕1168號），選擇青海省西寧市、廣西壯族自治區柳州市、山東省青島市等城市，試點門診藥房剝離、醫藥分業；上海市松江區2005年起對包括區屬二級醫院在內的公立醫療機構實行收支兩條線管理［3］，江蘇省南京市2006年實行了醫院藥房托管［4］，安徽省蕪湖市2007年實行了醫院藥品集中管理［5］等。2012年，國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）、《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》（國辦發〔2012〕33號）和衛生部等五部委《關于做好2012年公立醫院改革工作的通知》（衛醫管發〔2012〕53號）等文件發布后，17個公立醫院改革國家聯系試點城市和311個公立醫院綜合改革試點縣中多數已相繼取消藥品加成，進行了醫藥分開改革。取消藥品加成儼然已取代前期的藥房托管、藥房剝離、收支兩條線管理等，成為醫藥分開的代名詞。這其中，不少地方尚存在認識上的誤區。本文圍繞什么是醫藥分開、如何實現醫藥分開等問題進行探討。

1 醫藥分開的內涵與本質

1.1 醫藥分開的本質是實現醫院、醫生利益與藥品脫鉤，取消藥品加成并不等于醫藥分開

實現醫藥分開，核心是要從醫院、醫生兩個層面切斷其與藥品之間的利益聯系，即做到以下兩點:一是公立醫院利益與藥品脫鉤，不依靠藥品收入（銷售利潤）來維持日常運行和發展；二是醫生利益與藥品脫鉤，不從開具處方的藥品中獲取直接的經濟利益。從醫療服務的特點來看，任何改革措施最終都要落腳到醫生的執業行為，即醫生對患者提供服務上，因此，醫藥分開根本上是使醫生能夠為患者提供最適宜的診療服務，而不考慮與處方行為和藥品銷售相關的經濟利益（包括來自醫院的開單提成和醫藥企業為醫生提供的各種形式的返利、回扣等）。從這個角度來講，與藥房托管、藥房剝離、收支兩條線管理一樣，單純的取消藥品加成并不能實現醫藥分開，因為這種做法僅去除了公立醫院的藥品加成收入，只是從表面上切斷了醫院與藥品之間的利益聯系，但實際上目前醫藥企業給予醫院藥品銷售提成（即“暗扣”）的現象普遍存在，取消藥品加成并不能改變這一狀況，且未涉及到醫生層面與藥品之間的利益關系問題。因此，取消藥品加成與醫藥分開之間絕不能畫上等號。

1.2 醫藥分開主要涉及機制層面的改革

國家新醫改提出了“四個分開”的要求，其中政事分開、管辦分開主要是體制層面的問題，前者指政府行政職能與公共事業運作功能的分開，后者指政府對公立醫院的監督管理職能與醫院的運營和服務提供職能的分開［6］；營利性與非營利性分開更多的涉及政策層面的問題，是指對營利性醫療機構和非營利性醫療機構實行分類管理，在政策上區別對待；而醫藥分開則主要涉及機制層面，要求去除醫院運行發展和醫務人員經濟收入方面對藥品收益的依賴（即以藥補醫）。目前國內對醫藥分開的研究，從補償機制角度進行的探討較多［7-8］，然而從國家醫改“一個目標、四梁八柱”的框架來看，醫藥分開不僅關系到補償機制改革，而且與其他多個領域的改革密切相關，包括藥品價格形成機制、監管考核機制、運行機制等，甚至與醫藥科技產業發展政策、衛生法制和衛生信息化也不無關系。

2 取消藥品加成作用有限，但現階段仍具有重要意義

2.1 單純取消藥品加成對于降低群眾醫藥費用負擔作用甚微

2006年，國家發改委等八部委下發了《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見的通知》（發改價格〔2006〕912號），規定縣級及以上醫療機構銷售藥品執行以購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，中藥飲片加價率不超過25%。從上海市的情況來看，加成率下調政策實施后，全市公立醫院藥品加價率確實呈逐年下降的趨勢；但與此同時，藥品加成收入不但沒有下降（政策實施后第一年，即2007年除外），反而以年均12.0%的速度增長，藥品總收入增速更是高達17.6%，群眾醫藥費用負擔不降反升。這其中，除了上述的取消藥品加成不能切斷醫院和醫生與藥品之間的利益聯系外，還有兩個方面的原因不容忽視:一是醫院的收入來源不只有藥品，還包括掛號、診療、檢查、化驗、治療、手術和衛生材料等收入，去除以藥補醫后，取而代之的很可能是以檢查補醫、以耗材補醫等新問題［9］；且取消藥品加成后，很多地方采取了提高醫療服務價格或增設藥事服務費、醫事服務費［10］的做法，容易出現分解服務的問題。二是從我國藥品價格的形成角度來看，15%的加成只占藥品價格的小部分，而中間流通環節的成本占絕大部分，取消藥品加成無法從根本上解決問題。由此可見，單純的取消藥品加成，很難對公立醫院、醫生的服務行為和藥品的流通供應產生顯著的影響，因而很難改變目前開貴藥、大處方的現象。

2.2 現階段取消藥品加成仍有重要意義

盡管取消藥品加成的作用有限，但從深化公立醫院改革的大背景來看，現階段取消藥品加成仍有重要意義。首先，有助于破除以藥補醫機制。以藥補醫問題始于20世紀80年代中期國家對公立醫院實行的進一步放權搞活、“不給錢給政策”，國家允許公立醫院采用順加作價的方式銷售藥品。［11］盡管這一政策在相當長一段時期內有效調動了公立醫院和醫務人員積極性，增加了服務供給，促進了公立醫院尤其是城市大醫院的發展，但其帶來的問題也是顯而易見的。取消藥品加成，有助于破除以藥補醫機制，也有助于改變公立醫院長期以來在公眾心中業已形成的“賣藥賺錢”的不良形象。其次，取消藥品加成更重要的意義在于，這一舉措將帶來一系列連鎖反應，有助于推動公立醫院改革深化。因為在當前情況下，公立醫院取消藥品加成必然面臨收不抵支的問題，提高技術勞務服務項目價格、增加對公立醫院的財政投入等必將提到政府議事日程，而這些正是公立醫院改革的必由之路。可以說，取消藥品加成是我國公立醫院改革勇涉深水區的第一步，對于打破公立醫院改革的僵局有重要意義。此外，取消藥品加成也能在一定程度上降低藥品價格，盡管作用有限，但有利于增強公眾對醫改的信心。

3 實現醫藥分開需要在取消藥品加成基礎上實行多措施聯動

3.1 建立新的補償機制，保障公立醫院正常運營

國家新醫改方案提出，要將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助改為服務收費和財政補助。如上所述，取消藥品加成后，首先面臨的問題是如何彌補公立醫院的收入缺口、理順投入補償機制，包括三個方面:一是價格補償。在我國，由于醫療服務價格扭曲，醫務人員的勞務價值長期得不到合理體現。［12］因此，取消藥品加成后，很重要一點是要適度提高醫務人員的技術勞務服務項目價格（如提高診療費、護理費、手術費，或增設醫事服務費、藥事服務費等），與此同時降低容易誘導消費的檢查檢驗類項目價格，并建立醫療服務價格動態調整機制，讓公立醫院真正能夠憑借技術服務來維持正常運營，這是實現醫藥分開的前提和基礎。二是財政投入補償。加大政府投入也很重要，但更重要的是轉變財政投入機制。除基本建設、大型設備購置、離退休人員費用等經費可在核定后由財政部門直接撥付外，其余用于保障公立醫院日常運行的經費應按照服務的數量、質量、效果等考核評價結果撥付，利用政府資金引導醫院良性發展。特別是，取消藥品加成、提高技術勞務服務項目價格后，對于大部分公立醫院，應主要靠轉變運行機制、加強內部管理實現收支平衡；但由于價格調整具有普適性，不同醫院的收治病種和用藥結構差異較大，因而對專科特點導致虧損的公立醫院，財政部門應在原有基礎上適當增加補助力度。三是醫保補償。應充分發揮醫保支付方式這一經濟杠桿的作用，以引導、規范公立醫院和醫生的服務行為。有研究表明，實行總量控制下的按服務單元付費，符合我國醫改實際，能夠有效改變公立醫院和醫生的趨利行為，并確保醫院運行的可持續性。［13］

3.2 完善價格形成機制，擠出藥品價格中的“水分”

當前我國藥品價格虛高是公認的事實，取消藥品加成只是針對藥品價格形成的末端環節，而更重要的是要從其源頭和中間環節著手，擠出藥品價格中的“水分”，從而壓縮醫藥企業的促銷和讓利空間，這是要實現醫藥分開的治本之策。首先，要規范藥品出廠價設定，科學制定政府指導價，并建立常規性的價格調查、監測和調整機制。在這方面，可以借鑒日本和我國臺灣地區等的經驗，通過定期開展藥品價格調查，根據調查結果不斷調整藥品價格，使其逐漸趨于合理化。［14］其次，要強化招采合一、量價掛鉤的藥品招標采購機制。在這方面，國家已有相關文件規定，但目前我國多數省市的藥品招標還只是“招品種”，并未實現“招數量”和“招價格”，由于“招”、“采”分離，目前藥品集中招標采購在降低藥品價格方面的作用并未得到有效發揮。

3.3 強化監管考核機制，規范公立醫院和醫生的服務行為

要實現公立醫院、醫生利益與藥品脫鉤，必須加強針對公立醫院和醫生服務行為的監管考核。首先，要完善公立醫院用藥管理、處方審核制度，結合臨床路徑管理和診療規范，加大對藥品（特別是抗菌藥物和高價藥品、高值醫用耗材）使用情況的檢查力度。在提高技術勞務服務項目價格后，政府部門更有理由強化對藥品、醫療器械購銷領域商業賄賂行為的監管。其中，衛生信息化的作用不可忽視，有了信息化平臺的支撐，可以對公立醫院和醫生的服務行為實施實時、動態、智能化的監管，確保監管考核數據的客觀真實和結果的公正有效。隨著經濟社會和醫療衛生事業的發展，衛生信息化的作用將越來越凸顯，上海市閔行區的經驗值得有條件的地區借鑒［15］。其次，更重要的是要強化監管考核結果的應用，將其與公立醫院的財政資金撥付和醫保資金分配掛鉤，與院長和科主任的績效考核掛鉤，與醫生的收入分配甚至是職稱評聘、執業資格再注冊等掛鉤，以此建立起強有力的激勵約束機制，讓體現公益性者得到激勵，讓違背公益性者受到約束。只有通過強化監管考核建立有效激勵約束機制，才能改變公立醫院和醫生的服務行為，這是實現醫藥分開的重要保障。

3.4 轉變內部運行機制，形成正向的激勵導向

在以藥補醫機制下，目前公立醫院普遍采取按業務創收進行提成和分配的做法，這一盈利式的運營模式在一定程度上是將公立醫院和醫生的利益與患者利益置于對立面，損害了公立醫院的公益性，因為科室要獲得更多的獎金、醫生要取得更高的報酬，就不得不讓患者多買藥、多花錢。在這種情況下，很難切斷醫院、醫生與藥品之間的利益聯系。因此，要實現醫藥分開，就必須轉變公立醫院的運行機制，形成正向的激勵導向。首先，要轉變公立醫院長期以來采用的“總收入-總支出=結余”并用結余進行分配的模式［16］，實行不直接與醫療服務收入掛鉤的工資總額預算管理制度，建立以工作量核定和人員成本核算為基礎的公立醫院工資總額核定辦法，消除公立醫院的“擴盤”動機；其次，要改變公立醫院按業務創收提成的內部分配方式，建立基于績效考核的收入分配機制，將崗位工作量、服務質量、服務效果、患者滿意度等績效考核結果作為收入分配的直接依據，消除醫生多開藥、開貴藥的動機，這是實現醫藥分開的關鍵所在。

此外，醫藥分開的真正實現還需要健全的衛生法制作為保障，需要健康而非低水平重復的醫藥科技產業作為后盾。

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［2］呂諾.衛生部部長陳竺:下決心破除“以藥補醫”［EB／OL］.（2012-01-05）［2012-10-12］.http:／／news.xinhuanet.com／politics／2012-01／05／c_111379067.htm.

［3］陳丞，朱根明，沈國民，等.公立醫療機構醫生對收支兩條線管理與績效考核制度的滿意度分析［J］.衛生經濟研究，2010（12）:12-14.

［4］沙文茹.南京藥房托管:讓利讓“理”？［J］.中國藥店，2006（9）:24-25.

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［6］李天舒.新醫改對話錄:公立醫院改革政府角色要明晰［N］.健康報，2009-04-24.

［7］宋楊，吳華章.公立醫院實施藥品零差率補償機制探討［J］.中華醫院管理雜志，2012，28（5）:321-324.

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［15］劉俊.談中國衛生體制建設與公立醫院改革（根據作者在2010年國家行政學院培訓班上的報告整理）［J］.衛生政策研究進展（內部刊物），2011，4（7）:39-78.

Separating drug sales from medical services:Connotations and approaches

WANG Xian-ji1，2，FU Chen3，JIN Chun-lin1，YAN Bo3，PENG Yu-mei3，CHEN Xiao-li3，CHEN Zhuo-lei3
1.Shanghai Health Development Research Center，Shanghai200040，China 2.School of Public Health，Fudan University，Shanghai200032，China 3.Shanghai Municipal Health Bureau，Shanghai200040，China

In this paper，we focus on what itmeans to separate drug sales from medical services and how to realize this separation.We suggest that separating drug sales from medical services involves cutting the interest ties among public hospitals，doctors，and drugmanufacturers and suppliers.Scrapping the drugmarkup in public hospitals does not in itself separatemedical services from drug sales；however，it is an essential first step in public hospital reform in China.Completing this separation relies not only on reforming compensation mechanisms，but also reforming supervision and assessment，pricing，and operationalmechanisms.

Public hospitals；Sepatating drug sales from medical service；Drugmarkup

R951

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.007

2012-11-20

2012-12-24

（編輯 劉 博）

上海市衛生系統優秀青年人才培養計劃項目（XYQ2011052）

王賢吉，男（1982年—），博士研究生，助理研究員，主要研究方向為衛生政策、醫院管理。E-mail:wang_xianji＠126.com

付晨。E-mail:fuchen＠smhb.gov.cn