北京市兒童先天性心臟病住院服務(wù)集中程度分析

湯淑女簡(jiǎn)偉研盧 銘

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 北京 100191

·醫(yī)院管理·

北京市兒童先天性心臟病住院服務(wù)集中程度分析

湯淑女1?簡(jiǎn)偉研1盧 銘2

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 北京 100191

目的：探索北京市兒童先天性心臟病住院服務(wù)的集中程度。方法：從北京市出院病人病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)中，提取2005—2010年因患先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄等4類先心病在北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院治療并出院的全部?jī)和?～14歲）病例，計(jì)算不同醫(yī)院的市場(chǎng)份額，并采用Logistic回歸和多重線性回歸模型，對(duì)不同市場(chǎng)份額醫(yī)療機(jī)構(gòu)的此類疾病住院服務(wù)績(jī)效進(jìn)行比較。結(jié)果：此類型的病例93%以上集中于3家醫(yī)院。與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，份額高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其治療技術(shù)、質(zhì)量較高，住院時(shí)間較短，住院費(fèi)用的趨勢(shì)不盡一致。結(jié)論與建議：在促進(jìn)醫(yī)院普遍開展兒科服務(wù)的政策基礎(chǔ)上，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)確定發(fā)展方向和功能定位，形成具有一定規(guī)模的兒科診療服務(wù)。

兒童；先天性心臟病；住院服務(wù)；集中程度

兒童健康是重要的公共衛(wèi)生問題。［1］近年來(lái)，我國(guó)出臺(tái)了建立兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度等多項(xiàng)措施，旨在提升兒童衛(wèi)生服務(wù)的可及性。［2］然而，衛(wèi)生服務(wù)的可及性既受需方影響也受供方影響，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立雖然降低了需方疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但能否真正實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)，還有賴于醫(yī)療服務(wù)提供方服務(wù)能力的提升［3］以及服務(wù)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化［4］。本文選擇了對(duì)兒童健康產(chǎn)生重大影響的先天性心臟病（簡(jiǎn)稱“先心病”）作為切入點(diǎn)，分析了北京市該類疾病住院服務(wù)的集中程度，為規(guī)范兒童醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)提出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從北京市公共衛(wèi)生信息中心“北京市出院病人病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)”中，提取了2005—2010年因患先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性室間隔缺損或先天性房間隔缺損，在北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院治療并出院的0～14歲的兒童病例，共22 910例。提取的數(shù)據(jù)包含了診斷、操作、醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、出院轉(zhuǎn)歸（轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、回常住地、死亡等）及病例個(gè)體特征（如年齡、性別）等信息。

1.2 研究方法

采用“市場(chǎng)份額”指標(biāo)描述北京市兒童先心病住院服務(wù)的集中程度，并比較疾病治療技術(shù)、質(zhì)量、費(fèi)用和時(shí)間等影響市場(chǎng)份額的績(jī)效指標(biāo)在不同市場(chǎng)份額醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異。“市場(chǎng)份額”以某醫(yī)院出院病例占當(dāng)年全市出院病例的比例來(lái)表示。考慮到先心病治療主要以外科手術(shù)為主，而對(duì)低齡兒童施行外科手術(shù)操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，因此，本研究以“為5歲及以下患病兒童施行先心病手術(shù)治療占當(dāng)年出院病例的百分比”作為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)高低的指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量通過客觀的“出院轉(zhuǎn)歸”來(lái)衡量，分別以“回原住地率”（即出院后回原住地的病例所占比例）和“住院死亡率”作為正向及負(fù)向指標(biāo)。

采用SPSS13.0進(jìn)行分析。基本模型為:

Y=Beta（不同機(jī)構(gòu)市場(chǎng)份額，疾病類型，其它控制變量）各模型的分析方法、變量名稱和賦值見表1。

表1 各模型統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法及變量名稱和賦值

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2005—2010年，北京市約有150家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但每年只有約20家醫(yī)院收治先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄等4種兒童先心病病例；4種先心病的年出院病例從2005年的不足3 000例逐年增加到2010年的4 600多例，其中先天性室間隔缺損的出院比例最高（60%以上），肺動(dòng)脈瓣狹窄的比例最低（不足5%）。出院病例的平均年齡從2005年的4.48歲逐年下降至2010年的3.10歲，5歲以下出院病例所占比例逐年上升，而5歲以上比例則逐年下降。出院病例中，男童所占的比例略高。出院病例的例均費(fèi)用（未考慮物價(jià)指數(shù)）年平均增長(zhǎng)率為3.15%，其中2010年的例均費(fèi)用達(dá)到28 700元。出院病例平均住院時(shí)間從2005年14.04天下降至2010年的11.30天。出院轉(zhuǎn)歸方面，自2008年以來(lái)出院后回原住地率一直在97%以上；2006年的住院死亡率最高，為1.11%；2008年以來(lái)一直保持在0.5%以下（表2）。

表2 2005—2010年北京市4種兒童先心病出院病例的基本情況

2.2 兒童先心病住院服務(wù)的集中程度

就本研究所選取的4類兒童先心病而言，其住院服務(wù)主要集中于3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2005—2010年，市場(chǎng)份額最高的A醫(yī)院年出院病例所占比例一直超過55%，B醫(yī)院維持在20%以上，C醫(yī)院約為10%。以出院病例所占百分比為指標(biāo)的橫向市場(chǎng)份額來(lái)看，2005—2010年3家機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額超過93%，其它的10余家機(jī)構(gòu)所占比例低于7%。而剩余的100多家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不提供此類住院服務(wù)（表3）。

表3 2005—2010年北京市4種兒童先心病住院服務(wù)的集中程度，%（n）

2.3 不同市場(chǎng)份額的機(jī)構(gòu)兒童先心病住院服務(wù)的績(jī)效比較

為5歲及以下的先心病患兒施行手術(shù)，難度和風(fēng)險(xiǎn)均較高，與其它機(jī)構(gòu)相比，市場(chǎng)份額較高的3家機(jī)構(gòu)為5歲及以下患兒施行手術(shù)治療的比例較高，并且有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。由表4可以看出，與先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄的病例相比，室間隔缺損的5歲及以下手術(shù)治療的比例較高；男性患兒施行手術(shù)治療的比例略高于女性患兒；自費(fèi)患者施行手術(shù)治療的比例較低；2008年以后，5歲及以下患兒施行手術(shù)治療的概率較2008年以前明顯增加。

醫(yī)療質(zhì)量的分析方面主要關(guān)注“回原住地率”和“住院死亡率”。市場(chǎng)份額較高的3家醫(yī)院收治的病例回原住地率顯著高于市場(chǎng)份額較低的其它機(jī)構(gòu)，同時(shí)，這3家醫(yī)院的住院死亡率則顯著低于市場(chǎng)份額較低的其它機(jī)構(gòu)。另外，4類先心病中，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和室間隔缺損的病例，回原住地率較高，住院死亡率則較低。年齡小的患兒出院后回原住地率較低，而住院死亡率較高。2005—2010年，4類先心病患兒出院后回原住地率提高，住院死亡率降低。

在住院醫(yī)療費(fèi)用方面，市場(chǎng)份額大小與醫(yī)療費(fèi)用高低的關(guān)系并不明確:與市場(chǎng)份額較低的其它機(jī)構(gòu)相比，A醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用較低，B醫(yī)院與其持平，而C醫(yī)院則大大高于低市場(chǎng)份額的機(jī)構(gòu)。4類先心病中，房間隔缺損和室間隔缺損的病例醫(yī)療費(fèi)用較高。不同年齡兒童中，患病兒童年齡越小，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)越高。不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中，商業(yè)保險(xiǎn)的患者費(fèi)用較高；而“大病統(tǒng)籌”的患者費(fèi)用較低。在住院時(shí)間方面，與其它機(jī)構(gòu)相比，A、B、C醫(yī)院的住院時(shí)間較短，分別較前者短5.07天、2.59天和3.14天。4類先心病中，房間隔缺損和室間隔缺損的病例住院時(shí)間較長(zhǎng)。年齡越小，住院時(shí)間越長(zhǎng)。同時(shí)，與其它醫(yī)療保險(xiǎn)類型相比，“大病統(tǒng)籌”患者住院時(shí)間較短。

表4 不同市場(chǎng)份額的機(jī)構(gòu)績(jī)效比較回歸分析結(jié)果

（續(xù)）

3 討論與建議

2009年，北京市83所二級(jí)以上綜合醫(yī)院中，開設(shè)兒科的67所，其中只開設(shè)兒科門診的29所，開設(shè)兒科門診及病房的僅38所（三級(jí)16所，二級(jí)22所）。按綜合醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置兒科門診及病房的醫(yī)院不足綜合醫(yī)院數(shù)量的一半。在綜合醫(yī)院兒科不斷萎縮的背景之下，兒科專科服務(wù)正在向少數(shù)醫(yī)院集中。本研究的結(jié)果表明，在約20家開展兒科先心病服務(wù)的醫(yī)院中，北京市90%以上的兒童先心病住院服務(wù)集中在三家醫(yī)院。除了受醫(yī)院本身的硬件和技術(shù)水平限制之外，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策可能是造成兒童先心病住院服務(wù)向少數(shù)醫(yī)院集中的重要原因:醫(yī)療服務(wù)采取公共定價(jià)的方式，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)上并未區(qū)分成人和兒童，同樣的診斷和操作項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)成人和兒童的收費(fèi)是一樣的［5］。而從臨床服務(wù)的角度看，嬰兒和兒童的治療風(fēng)險(xiǎn)顯著高于成人。相同收入的情況下，服務(wù)提供者會(huì)傾向于提供風(fēng)險(xiǎn)較低的服務(wù)，而只有當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)較高的兒科（尤其是兒外科）服務(wù)提供達(dá)到一定規(guī)模時(shí)，由于“規(guī)模效應(yīng)”所帶來(lái)的較高回報(bào)［6］，服務(wù)提供者才會(huì)有提供服務(wù)的意愿。因此，價(jià)格激勵(lì)與服務(wù)提供者的付出不相匹配，導(dǎo)致兒科服務(wù)（尤其是高風(fēng)險(xiǎn)的兒外科服務(wù)）出現(xiàn)總體“萎縮”、局部“集中”的態(tài)勢(shì)。

醫(yī)療服務(wù)的集中帶來(lái)積極和消極兩種效應(yīng)。積極方面，除了規(guī)模效應(yīng)帶來(lái)的成本下降外，一定程度的集中更是醫(yī)療質(zhì)量的保證，尤其是對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)操作，服務(wù)提供者如果不能積累一定的病例，很難保證在臨床過程中不出差錯(cuò)［7］。本研究中，對(duì)市場(chǎng)份額較高的三家醫(yī)院與份額較低的醫(yī)院進(jìn)行比較分析，其結(jié)果表明，份額較高的3家醫(yī)院住院時(shí)間相對(duì)較短，住院死亡率也較低，說(shuō)明集中趨勢(shì)對(duì)于保證質(zhì)量具有一定的積極的作用。但另一方面，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看過度集中可能造成壟斷，進(jìn)而可能導(dǎo)致需方的福利損失。［8］過度的集中使得醫(yī)院之間缺乏競(jìng)爭(zhēng)，無(wú)法與處于壟斷地位的醫(yī)院相抗衡，則會(huì)帶來(lái)費(fèi)用的增長(zhǎng)；另外，如果沒有合理引導(dǎo)，需方在偏好質(zhì)量的情況下，傾向于到那些資源集中的機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這不僅浪費(fèi)了其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科服務(wù)的資源，也給那些資源集中的機(jī)構(gòu)帶來(lái)不必要的壓力。

因此，政府有必要關(guān)注兒科服務(wù)的集中所產(chǎn)生的積極和消極的效應(yīng)，探索建立一個(gè)兒科服務(wù)“橫向競(jìng)爭(zhēng)、縱向合作”的模式，建議:第一，充分利用兒科高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)集中效應(yīng)帶來(lái)的較高質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)，以提供高精尖或診療高風(fēng)險(xiǎn)疾患為基礎(chǔ)定位，合理安排專科機(jī)構(gòu)；同時(shí)需要加強(qiáng)監(jiān)管，防止過度集中可能導(dǎo)致的壟斷。第二，合理定位一般綜合醫(yī)院的兒科，以兒科基本醫(yī)療服務(wù)為主，進(jìn)而引導(dǎo)更多的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供兒內(nèi)科和兒外科的一般服務(wù)，分流專科機(jī)構(gòu)的服務(wù)壓力；引導(dǎo)專科機(jī)構(gòu)和一般綜合醫(yī)院的兒科形成良性分工，并通過轉(zhuǎn)診制度建立合作關(guān)系。第三，輔以價(jià)格政策的調(diào)整，給兒科服務(wù)補(bǔ)償政策的傾斜，引導(dǎo)更多醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入兒科提供服務(wù)。

［1］世界衛(wèi)生組織.世界健康報(bào)告——重視每個(gè)母親和兒童的健康［EB／OL］.［2012-07-20］.http:／／www.who.int／whr／2005／overview_ch.pdf.

［2］MOH，PRC.ReportonWomen and Children’s Health Development in China（2011）［EB／OL］.［2012-07-20］.http:／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／cmsresources／mohfybjysqwss／cmsrsdocument／doc12910.pdf.

［3］Gulliford M，F(xiàn)igueroa-Munoz J，Morgan M，etal.What does’access to health care’mean？［J］.Journal of Health Service Research Policy，2002，7（3）:186-188.

［4］Rosenau PV.Market structure and performance:evaluating the U.S.health system reform［J］.Journal of Health Social Policy，2001，13（1）:41-72.

［5］北京市發(fā)展改革委.北京市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［EB／OL］.［2012-07-20］.http:／／service2.bjpc.gov.cn／bjpc／mediprice／MedicalService1.jsp.

［6］Culyer A J，Newhous J.Handbook of Health Economics［M］.UK:North Holland，2000.

［7］Gaynor M，Town R J.Competition in Health Care Markets［EB／OL］.［2012-07-20］.http:／／www.bristol.ac.uk／cmpo／publications／papers／2012／wp282.pdf.

［8］Getzen T E.Health Economics and Financing［M］.US: Hamilton printing Company，2010.

Analysis on the concentration of inpatient services for children w ith congenital heart disease in Beijing

TANG Shu-nv1，JIANWei-yan1，LU Ming2
1.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China.
2.School of Basic Medical Science，Peking University，Beijing 100191，China.

Objective:In this paper，we analyze the concentration of inpatient services for children with congenital heart disease in Beijing.Methods:The database of inpatient recordswas used to collect data on patients aged 0 to 14 yearswho suffered from four types of congenital heart disease.Data was collected on patients hospitalized between 2005 and 2010.From this data，the patient load across different hospitalswas determined.Logistic regression and multiple linear regression modelswere used to compare the performance of hospitalization between hospitalswith a relatively large number of patientswith hospitalswith a smaller number of patients.Results:More than 93%of pediatric congenital heart disease caseswere treated in threemain hospitals.Hospitalswith a relatively high number of cases tended to have better technology，higher quality care，and shorter hospital stay.However，the cost trends are not consistent.Conclusions and suggestions:Reasonable guidelines should be created to promote general pediatric services in hospitals and to determine the functions and development direction of hospitals according to their individual strengths.A format should be created for the scale of pediatric clinical services in hospitals.

Children；Congenital heart disease；Inpatient services；Concentration

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.009

2012-10-25

2012-12-17

（編輯 趙曉娟）

中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）資助項(xiàng)目（10-008）

湯淑女，女（1985年—），博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與管理。E-mail:tangshunv＠sina.com

簡(jiǎn)偉研。E-mail:jianweiyan＠bjmu.edu.cn