我國縣級中醫藥發展的現狀和策略

蔡 毅吳 蓓湯勝藍毛宗福

1.武漢大學公共衛生學院 湖北武漢 430071 2.杜克大學 美國達勒姆 27705

·醫院管理·

我國縣級中醫藥發展的現狀和策略

蔡 毅1?吳 蓓2湯勝藍2毛宗福1

1.武漢大學公共衛生學院 湖北武漢 430071 2.杜克大學 美國達勒姆 27705

目的：分析縣中醫院和縣綜合醫院業務變化趨勢，為縣級中醫藥發展提供政策參考。方法：利用1993—2010年全國所有縣中醫院執業醫師人員數、縣級醫院醫師服務量和收入數據，進行描述性分析。結果：1993—2010年，縣中醫院院均中醫執業醫師構成比從62.5%下降到38.3%；縣中醫院的每醫師日均門急診人次數、縣中醫院和縣綜合醫院每醫師日均住院床日數均呈現先降低后增長趨勢，而縣綜合醫院每醫師日均門急診人次數持續增長；縣中醫院門診和住院中藥收入分別僅占其藥品收入的35.0%～40.9%和10.8%～14.2%。結論：縣中醫院中醫人力資源減少，醫師服務效率低于縣綜合醫院，收入結構趨近于縣綜合醫院，中藥收入少于西藥。縣中醫院仍體現門診服務優勢，而縣綜合醫院體現住院服務優勢。建議：建立有效的中醫人才激勵機制，加強中醫人才隊伍建設，調整中醫藥服務價格尤其是門診服務價格，新農合在分病種的基礎上加強補償中醫藥門診服務。

中醫藥；中醫院；綜合醫院

中醫藥是中國傳統文化的瑰寶，建國初期，簡便廉驗的中醫藥是占總人口70%以上的農村人口可及、可負擔的主要衛生資源。［1］隨著中醫藥科學化、規范化的發展，中醫服務形式由分散的、個體為主的服務模式逐步向以中醫院為主的模式轉變。為了促進農村中醫藥事業的發展，政府建議每縣建立一家縣中醫院［2］，截至2009年，縣級醫院約50%為中醫院。［3］隨著現代醫學的沖擊，中醫藥事業的發展面臨巨大考驗:文化傳承脫節、發展道路不清晰、中醫藥特色淡化等。［4］作為農村中醫藥服務的主要提供者，縣中醫院西化不但影響農村人口中醫藥服務的可及性和服務質量，還可能增加其醫療負擔。2009年，新醫改方案對中醫藥的發展提出了明確要求，這為農村中醫藥事業的發展提供了政策保證。本研究目的是回顧縣中醫院1993—2010年的發展，并與縣綜合醫院的服務提供和收入結構進行比較，為縣中醫院中醫藥發展以及農村中醫藥發展政策的制定和調整提供依據。

1 資料與方法

本研究對國家中醫藥管理局1993—2010年中醫藥統計摘編（以下簡稱“摘編”）數據進行二次分析。研究對象為全國縣級公立醫院（不包括縣級市公立醫院），即縣中醫院和縣綜合醫院，其中縣中醫院包括縣中醫醫院和縣民族醫醫院。研究內容包括衛生資源、服務提供和收入結構。“摘編”中可及的衛生資源情況僅有縣中醫院各類執業醫師數的相關數據，所以本文分析了縣中醫院各類執業醫師數；其中，中醫執業醫師即中醫類別執業醫師，其他執業醫師包括臨床、口腔和公共衛生執業醫師。“摘編”中可及的服務提供情況數據僅為縣級醫院每醫師日均擔負門急診人次數和日均擔負住院日數，因此，本研究僅分析縣級醫院服務效率。“摘編”中收入結構中僅能區分中藥和西藥收入情況，中西醫診療收入無法區分，本文著重分析縣中醫院和縣綜合醫院收入結構而非中醫藥收入構成比。

2 結果

2.1 縣中醫院和縣綜合醫院基本情況

1993—2010年，縣中醫院數量總體呈現增長趨勢，從1 124個增長至1 215個，但2003年左右出現了短期的下降。縣綜合醫院數量1993—2003年呈增長趨勢，從1 818個增長到2 238個，而2003年以后開始出現下降，到2010年降至1 956個（表1）。

表1 1993—2010年縣中醫院和縣綜合醫院數及構成比，個（%）

2.2 縣中醫院中醫執業醫師情況

中醫執業醫師數是反映中醫醫療機構中醫藥服務提供情況的主要指標，而“摘編”中無縣綜合醫院中醫執業醫師數的相關數據，因此，本文分析了縣中醫院情況，1993—2010年縣中醫院平均執業醫師數從24人增加到47人，其中，中醫執業醫師構成比從62.5%下降到38.3%，而其他執業醫師（包括臨床、口腔和公共衛生執業醫師）構成比大幅度增加（表2）。

表2 1993—2010年縣中醫院院均執業醫師數及構成比，人（%）

2.3 縣中醫院與縣綜合醫院服務效率比較

1993—2010年，縣級醫院服務效率先降低后增長，其中2003年前效率降低，2003年后逐漸增長。1993—2003年，縣中醫院每醫師日均門急診人次數從6.1人次降到5.0人次，日均住院床日數從1.0日降到0.8日，到2010年，其門急診人次數增加到5.7人次，住院床日數增加到1.8日；縣綜合醫院每醫師日均門急診人次數持續增長，從1993年的4.0人次增加到2010年的5.6人次，而日均住院床日數從1993年的1.7日降到2003年的1.3日，2010年又增加到2.4日（表3）。

表3 1993—2010年縣中醫院和縣綜合醫院每醫師日均服務量比較

2.4 縣中醫院與縣綜合醫院收支結構

2.4.1 總體收支

1998—2010年，縣中醫院和縣綜合醫院業務收入均占總收入85%以上。1998—2010年縣中醫院醫療收入從136萬元增加到952萬元，占業務收入的比例從37.8%增加到49.6%；藥品收入從210萬元增加到928萬元，占業務收入的比例從58.3%減少到48.3%。1998—2010年，縣綜合醫院醫療收入從392萬元增加到2 668萬元，占業務收入的比例從45.4%增加到53.4%；藥品收入從433萬元增加到2 251萬元，占業務收入的比例從50.1%減少到45.1%。就收支結余來看，縣中醫院2003年以前基本處于赤字狀態，2003年以后逐年增長；縣綜合醫院2003年也出現了收不抵支的狀況，2003年后也逐年增長（表4）。

2.4.2 門急診收入

1998—2010年，縣中醫院門急診醫療總收入從69萬元增加到337萬元，其中，檢查費和治療費共占醫療總收入的60%以上；門診中藥收入占藥品總收入的比例約40%左右。1998—2010年縣綜合醫院門急診醫療總收入從142萬元增加到872萬元，檢查費和治療費共占醫療總收入的60%以上；門診中藥收入占藥品總收入的比例不超過20%（表5）。

2.4.3 住院收入

1998—2010年，縣中醫院住院醫療總收入從67萬元增加到616萬元，其中，治療費和手術費所占比例最大，為醫療總收入的50%左右；住院藥品收入中，中藥收入占藥品總收入的比例為10.8%～14.2%。1998—2010年，縣綜合醫院住院醫療總收入從250萬元增加到1 797萬元，治療費和手術費共占醫療總收入的50%左右；住院收入中，中藥收入占藥品總收入的比例為3%～4.6%（表6）。

表4 1998—2010年縣中醫院和縣綜合醫院院均總收入情況，萬元（%）

表5 1998—2010年縣中醫院和縣綜合醫院院均門急診收入比較，萬元（%）

表6 1998—2010年縣中醫院和縣綜合醫院院均住院收入情況，萬元（%）

3 討論

從縣中醫院的總體發展來看，2003年以前縣中醫院的發展處于停滯期，醫療資源、服務利用等都未見明顯增加，收支出現赤字；2003年以后，發展勢頭較好，醫療資源和服務利用均成倍增加，收支有結余。然而，通過對醫療資源和服務利用增長方式的進一步分析發現，縣中醫院中醫執業醫師比例逐漸下降，門診服務優勢弱化，中藥收入比例縮小，這一趨勢不利于中醫藥的發展。

3.1 縣中醫院中醫人力資源弱化

1993—2010年，縣中醫院中醫執業醫師比重逐漸下降，尤其是2003年前降幅較大，具體表現在縣中醫院平均中醫執業醫師人數維持在15～18人左右，而平均其他執業醫師人數從9人增加到29人，2003年其他執業醫師已達23人。根據2009年中醫藥管理局組織制定的《中醫醫院評價標準》要求，中醫院中醫醫師所占比例不得低于60%。然而，僅有部分地區市級中醫院達到了這一標準，如北京市中醫院中醫醫師比例已達到61.82%。［5］從總體情況來看，1993—2010年間，縣中醫院中醫醫師比例呈下降趨勢，2010年縣中醫院平均中醫醫師的比例不到40%。

中醫醫院中醫執業醫師減少的原因可能與以下兩方面因素有關。一是對中醫藥服務的需求減少。隨著經濟社會的發展和就醫觀念的改變，中醫藥療法見效慢、使用不方便以及對其安全性和科學性的質疑，使人們傾向于選擇方便科學的現代醫學診斷和治療，從而對中醫藥服務的需求逐漸減少。［6-7］二是中醫藥服務價格過于低廉，既不能維持中醫院的收支平衡，也不能體現中醫醫師的勞動價值。隨著醫療服務市場化，財政投入逐漸減少，縣中醫院需要依靠業務收入來維持醫院的收支平衡。［8］而價廉的中醫藥服務不能維持醫院的收支平衡，需要依靠更多的西醫藥服務來增加醫療收入，從而需要雇傭更多的西醫醫師。［9］此外，中醫藥治療收費過低，如40～50元一次的針灸或推拿治療需要30分鐘［5］，中醫醫師的勞動價值得不到體現，影響了中醫藥從業人員提供中醫藥服務的積極性和主動性。

3.2 縣中醫院仍體現了中醫藥以門診為主的服務優勢

比較縣中醫院和縣綜合醫院的每醫師日均服務量可以看出，縣中醫院醫師擔負的門急診服務量同期多于縣綜合醫院醫師，而擔負的住院服務量同期少于縣綜合醫院。說明縣中醫院和縣綜合醫院仍體現著各自的服務提供優勢。

目前，醫院的收入仍以業務收入為主。由于中醫藥服務主要依靠中醫醫師來提供，如針灸治療、推拿治療、中醫診斷等，耗時較長，且收費較低。因此，縣中醫院中醫藥服務效率的提高面臨兩難選擇。單純發揮中醫藥門診服務優勢，提高服務效率，則很難提高業務收入，不能保證醫院的正常運營；相反，如果盲目追求較高的服務效率，中醫藥服務的質量可能下降，且不能保證提供較高比例的中醫藥服務。因此，應以服務質量為主，同時考慮到縣中醫院面臨的低效率、低收費問題，結合中醫藥服務勞動成本，提高中醫藥服務的價格。

3.3 中醫藥服務提供在縣級醫院中普遍減少

縣中醫院門診和住院收入中，中藥收入構成比均較小，其中，門診中藥收入為35%～40.9%，而住院中藥收入構成比更小，僅為10.8%～14.2%。隨著縣中醫院門診服務優勢逐漸弱化，住院服務提供增加，中藥收入構成比也逐漸下降。在縣綜合醫院中，門診和住院中藥收入構成比均小于縣中醫院，且逐漸減小。可見，中醫藥服務提供存在普遍減少的現象。

4 建議

4.1 建立有效的中醫人才激勵機制，加強中醫藥人才隊伍建設

衛生人力資源是衛生服務提供的主體，中醫藥人才引得進來、留得住是縣中醫院中醫藥發展的核心。目前，按服務提供的工資支付方式使中醫執業醫師不能主動積極的提供中醫藥服務，因此，建議增加縣中醫院的財政投入，財政投入覆蓋中醫醫師人員支出，使中醫藥服務提供與服務效果和質量掛鉤，而與經濟效益無關。同時監測中醫醫師處方，鼓勵中醫醫師在診療過程中加大中醫藥療法的使用，對中醫藥服務提供比例較高的縣中醫院給予更多的經濟激勵。此外，大量的高學歷、高職稱、有經驗的中醫師集中在地市級以上中醫院，縣中醫院中醫醫師水平相對較低，不能應對現代疾病結構的診療和患者的需求，加強縣中醫院中醫醫師在崗培訓和繼續教育，改變陳舊服務提供觀念，積極學習和應用新技術、新方法，均有利于縣中醫院中醫醫師服務能力的提高。

4.2 合理調整中醫藥服務價格

中醫藥診療收費不能體現中醫醫師的勞動價值。中醫診斷是通過中醫醫師“望聞問切”收集患者各項體征、癥狀后，根據中醫基礎理論和依靠中醫醫師的經驗來確定患者癥型。然而，在中醫診療過程中，中醫藥收入不包含中醫診斷的費用，中醫醫師僅通過中草藥利潤或較低的針灸、推拿等治療項目獲取不對等的收入。因此，在調整中醫藥服務價格時，應充分考慮中醫醫師診斷服務的價值，通過成本核算等衛生經濟學理論，合理確定中醫藥價格。

4.3 調整新農合制度中中醫藥服務補償機制

新農合應按照中醫藥服務特色和優勢制定促進中醫藥服務利用的補償機制。中醫藥服務在門診應用頻率較住院高，新農合應逐步覆蓋門診服務，增加覆蓋的中醫藥服務項目，以便提高農村人口門診中醫藥服務可及性。根據不同疾病的需求，篩選出中醫藥優勢病種，制定分病種中醫藥門診治療或住院治療服務包。如癌癥化療患者多采用中草藥療法緩解化療副作用、延長壽命等，這類患者需要長期中草藥治療但不需要住院治療，因此，新農合提供癌癥患者門診中草藥療法服務包，不但提高了癌癥患者中草藥服務可及性，還減少了不必要的住院康復治療。再如中風后癱瘓患者失去行動能力，因此需要住院康復治療。新農合可根據患者需要，制定中醫藥住院康復服務包，減少不必要的西醫檢查，最終提高療效、降低醫療費用。

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Traditional Chinese M edicine at the county-level in China:An analysis of the status quo and development strategies

CAIYi1，WU Bei2，TANG Sheng-lan2，MAO Zong-fu1
1.School of Public Health，Wuhan University，HubeiWuhan 430071，China 2.Duke University，Durham 27705，United States

Objective:To compare the operation trend between Traditional Chinese Medicine（TCM）and general hospitals.Methods:We carried out descriptive analysis of human resources，health services delivery，and income reported nationwide from 1993 to 2010.Results:During these years，the percentage of TCM physicians practicing in country TCM hospitals decreased from 62.5%to 38.3%；the daily number of inpatients and outpatients per doctor in county TCM hospitals decreased；the daily number of inpatients per doctor decreased in county hospitals，but grew in county general hospitals.Herbalmedicine respectively accounted for35.0%to 40.9%and 10.8%to 14.2%of outpatient and inpatientmedication income in county TCM hospitals.Conclusions:From 2003 to2010，county TCM hospitals had less TCM human resources than before and were less efficient than county general hospitals.The breakdown of revenue for TCM and general hospitals gradually became similar，and herbalmedicines accounted for a lesser proportion of revenue than westernmedicine.However，county TCM hospitals prioritized outpatient services，and county general hospitals prioritized inpatient services.Suggestions:We suggest creating incentives for TCM physicians，training TCM physicians，reducing the cost of TCM services（especially outpatient services），and expanding the coverage of TCM outpatient services by classifying diseases in the New Rural Cooperative Medical Scheme.

Traditional Chinese Medicine；Traditional Chinese Medicine hospitals；General hospitals

R197.4

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.011

2012-09-25

2012-12-25

（編輯 薛 云）

蔡毅，女（1983年—），博士研究生，主要研究方向為中醫藥服務利用。E-mail:xiaocaiyi117＠gmail.com

毛宗福。E-mail:zfmao＠126.com